Veiligheid in de GGZ: Leren van incidenten en calamiteiten

Description

Patiëntveiligheid is de ondergrens van kwaliteit: het voorkómen van schade door het handelen van een zorgverlener. De vraag is: zijn patiënten bij hun ggz-hulpverleners in voldoende veilige handen? Hoe meer ervaring een psychiater, psycholoog of verpleegkundige heeft, hoe groter diens aantal ‘krassen op de ziel’. Veel hulpverleners verliezen immers patiënten aan suïcide. Soms worden ze verrast door massieve agressie bij eerder zo vredelievende patiënten. En… er blijven altijd wel twijfels knagen of dergelijke calamiteiten niet te voorkomen waren. Eens te meer als er sprake was van verkeerde medicatie of gemiste comorbiditeit. Het aantal meldingen van calamiteiten in de somatische zorg is veel groter dan in de ggz, maar dat wil niet zeggen dat er geen kans is op ongelukken (incidenten, bijna-incidenten en calamiteiten). De hulpverleningsrelatie tussen patiënt en professional is niet altijd eenduidig, er zijn vaak professionals vanuit verschillende disciplines betrokken en de omgeving maakt de problematiek soms nog extra complex. De oplossingen zijn lang niet altijd simpel: waar in het ziekenhuis een aansluiting met een bepaalde vorm kan voorkomen dat de verkeerde slang wordt aangesloten, zijn dit soort technische barrières in de GGZ meestal niet voorhanden. We moeten het hebben van zorgvuldige samenwerking, goede afspraken over processen en optimale communicatie. Dit boek telt elf uitgewerkte ziektegeschiedenissen uit de ggz-wereld met incidenten of calamiteiten. Vaak hartverscheurend. Maar uit de bijgevoegde analyses zijn toch optimistische conclusies te trekken. Alertheid en durf van betrokken professionals kunnen helpen om ongewenste uitkomsten te voorkomen. Psychiater Kleinsman en calamiteitenonderzoeker Kaptein ontleden de casuïstiek en destilleren hier aansprekende lessen uit, zich daarbij baserend op internationaal veiligheidsonderzoek. Voor zorgprofessionals die kwetsbare soortgenoten proberen te helpen is optimalisatie van patiëntveiligheid een vereiste. Niet alleen profiteren de patiënten en hun naasten daarvan maar ook de zorgverleners zelf. Front Matter ....Pages 1-8 Front Matter ....Pages 9-9 1 Uitgangspunten en aanpak (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 11-20 Front Matter ....Pages 21-21 2 We hadden toch gewaarschuwd? (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 21-29 3 Meneer Bergstra en meneer Bergman (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 30-37 4 Een eenzame beslissing (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 38-46 5 Natuurlijk hadden we het anders moeten doen, vooral achteraf gezien (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 47-55 6 Het houdt een keer op, toch? (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 56-62 7 Het laatste telefoontje (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 63-68 8 Een mislukte overplaatsing (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 69-76 9 Het was zo’n rustige man … (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 77-84 10 Niemand zag dat ik zelf hulp nodig had (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 85-90 11 Een opname op sociale indicatie (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 91-96 12 We dachten dat ze veilig was … (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 97-105 13 We stonden erbij en keken ernaar (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 106-113 14 Over impact gesproken … (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 114-124 Front Matter ....Pages 127-127 15 De lessen in onderlinge samenhang (Alette Kleinsman, Nico Kaptein)....Pages 128-129 Back Matter ....Pages 131-132