Эндокринология метаболизм

Description

Дефицит йода......Page 6 Гипоурикемия......Page 7 Нарушения обмена фосфора......Page 8 Гиперпитуитаризм......Page 9 Эпидемиология......Page 10 Острые осложнения сахарного диабета......Page 11 Вопросы к главе 17......Page 12 Лечение......Page 13 Ответы и пояснения......Page 14 Использование пищи в качестве лечебного средства известно с давних времён. Традиционно считалось, что хорошо лечит тот врач, который правильно кормит больного. Однако на научную основу эта старая мысль была положена относительно недавно (на рубеже XIX.........Page 16 • Жирные кислоты могут находиться в организме не только в связанном (эстерифицированном) с глицерином, но и свободном виде. Все жирные кислоты разделяют на заменимые (то есть способные синтезироваться в организме из углеводов и других жирных кислот) и.........Page 17 Углеводы — природные органические соединения, представляющие альдегидо- и кетоноспирты или продукты их конденсации; присутствуют в свободном виде или в комплексах с белками и липидами во всех органах и тканях и являются основными питательными вещества.........Page 18 Фруктоза наряду с глюкозой входит в состав сахарозы, участвует в «сборке» некоторых полисахаридов и триглицеридов и служит быстро утилизируемым источником энергии. В отличие от глюкозы, она не требует участия инсулина для деятельности осуществляющих е.........Page 19 Полисахариды — общее название углеводов, содержащих более 10 моносахаридных остатков; входят в состав различных тканей, выполняют функции структурного элемента или депо энергетического материала. Полисахариды подразделяют на усвояемые и неусвояемые. К.........Page 20 Пектины — общее название полисахаридов растительного происхождения, содержащих полигалактуроновую кислоту, частично эстерифицированную метиловым спиртом. Важнейшие представители — пектин и протопектин. Их применяют в лечебном питании, например при бол.........Page 21 Аминокислоты утилизируются для синтеза белков и других азотсодержащих соединений (гема, пуринов, креатина, адреналина) или окисляются с образованием энергии. Основные реакции обмена аминокислот — трансаминирование и декарбоксилирование. Наряду с этими.........Page 22 Лекарственные препараты влияют на аппетит, всасывание пищи, а также на метаболизм углеводов, липидов и белков. Некоторые из эффектов приведены в таблице 1–1. Подобные влияния могут обусловить необходимость в изменении питания пациента. Верно и обратно.........Page 23 Как известно, в организме происходит биологическое окисление основных питательных веществ с образованием, в частности, тепловой энергии, измеряемой в джоулях. Исходное вещество (субстрат) при полном окислении превращается в углекислый газ и воду с выд.........Page 24 Запасы энергии в организме человека складываются из жирового, углеводного и белкового компонентов.......Page 25 Анамнез и объективное обследование......Page 26 Объективное исследование. Объективную оценку питания следует начинать с изучения массы тела в динамике, для чего лучше воспользоваться индексом массы тела (ИМТ) — простым, удобным и наиболее важным показателем, определяемым как отношение: масса тела (.........Page 27 Калориметрические исследования (калориметрия) — совокупность методов измерения количества тепла, выделяемого или поглощаемого в ходе физических, химических или биологических процессов; в медицине и биологии калориметрию применяют при исследовании энер.........Page 28 Основное условие адекватной диетотерапии — соответствие химического состава рациона состоянию ферментных систем организма. Например, при фенилкетонурии (см. раздел «Аминоацидемии и аминоацидурии» в главе 5) вследствие дефекта фермента фенилаланингидро.........Page 29 • Основной принцип при борьбе с ожирением — ограничение энергетической ценности рациона до 1200–1500 ккал/сут (обычно на 40% меньше обычной потребности) под контролем ИМТ и с учётом физической нагрузки. Необходимо ограничить количество легкоусвояемых .........Page 30 Диетотерапия играет существенную роль в лечении всех стадий почечной недостаточности. Без адекватной коррекции возникающий при этом состоянии дефицит витамина D (см. раздел «Гиповитаминоз D» в главе 2) приводит к снижению всасывания кальция, вторичном.........Page 31 Сахарный диабет. Сахарный диабет — наиболее частое эндокринное заболевание, при котором правильное соблюдение диеты играет особую роль (см. главу 16). Диетотерапия необходима всем пациентам с сахарным диабетом (при инсулиннезависимом сахарном диабете .........Page 32 • Третьим этапом определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража (60% углеводов, 16% белков и 24% жиров) и энергетической ценности макронутриентов (1 г белков или углеводов — 4 ккал, 1 г жиров — 9 ккал).......Page 33 Диетотерапия при гипертиреозе. Диетотерапия при гиперпаратиреозе играет лишь вспомогательную роль. Основной принцип — восполнение повышенного расхода энергии организмом за счёт назначения высококалорийного питания до достижения нормальной массы тела. .........Page 34 Со времён Гиппократа в литературе периодически появляются сообщения о системах питания, сулящих полное исцеление, в том числе и в случаях, когда все другие способы лечения оказываются неэффективными. Приводятся удивительные примеры преображения челове.........Page 35 Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот, чтобы питательные вещества могли вступать в естественные метаболические реакции. Поступление пищи непосредственно в просвет кишечника даёт несколько.........Page 36 Питательные растворы вводят через зонд в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом. Общепринятый метод состоит из обеспечения продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно. Перемежающие.........Page 37 • Гидролизованный белок содержат препараты Reabolan, Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN......Page 38 Травма/стресс. Препараты, предназначенные для кормления травматологических больных, также богаты аминокислотами с боковыми цепями (50% общего количества аминокислот, в норме — 25–30%). Их применение основано на том, что гормональный ответ на стресс сп.........Page 39 Существуют 3 основные группы питательных веществ, используемые для ППП: глюкоза, триацилглицерин и аминокислоты. Препараты для парентерального питания содержат растворы этих веществ. При ППП необходимо комбинировать препараты так, чтобы полностью обес.........Page 40 Растворы глюкозы могут иметь концентрацию от 10 до 70%. Поскольку глюкоза не является мощным источником энергии (4 ккал/г у глюкозы по сравнению с 9 ккал/г у жира), для обеспечения энергетических потребностей следует использовать концентрированные рас.........Page 41 Растворы аминокислот. Как известно, любой белок можно заменить раствором входящих в его состав аминокислот. Используемые в клинической практике растворы обычно содержат эквивалентные количества эссенциальных и неэссенциальных аминокислот. Концентрация.........Page 42 Гипергликемия наиболее вероятна у больного сахарным диабетом или в тяжёлом состоянии (например, при сепсисе), когда скорость введения глюкозы становится больше, чем скорость секреции инсулина. Тяжёлая гипергликемия может привести к гиперосмолярной ком.........Page 43 Жировая дистрофия печени может возникнуть тогда, когда энергетическая ценность введённой глюкозы превышает суточную энергетическую потребность. Осложнение обычно обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы и пониженной способностью мобил.........Page 44 Печёночный холестаз может развиться у больных, получающих длительное высококалорийное и богатое углеводами полное парентеральное питание. Возникающий стаз желчи может способствовать развитию бескаменного холецистита.......Page 45 • Глюкоза плазмы натощак, плазма — 3,3–5,5 ммоль/л ‰ Гипогликемия — голодание, инсулинома, дефицит контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоловых аминов, АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, соматостатина), наследуемые нарушения углевод.........Page 46 Алиментарная кахексия — крайняя степень истощения организма, обусловленная недостаточным питанием и характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом. Различают 2 ос.........Page 47 Углеводное. Возникает при недостаточности углеводов в пище, а также при некоторых нарушениях обмена веществ (например, при сахарном диабете, гипогликемических состояниях различной этиологии, гликогенозах и др.).......Page 48 Клинические проявления......Page 49 • Повышение уровня аминокислот и свободных жирных кислот в плазме отражает катаболизм белков и жиров. При этом концентрации отдельных аминокислот изменяются неодинаково (в частности, концентрация аланина постепенно снижается, концентрация глицина повы.........Page 50 Нервная анорексия (анорексия нервно-психическая, кахексия нервная) — упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приёма пищи, сопровождающийся похуданием и другими симптомами голодания. При этом заболевании (в отличие от булимии, рассмотр.........Page 51 Другие проявления......Page 52 Течение и прогноз. 40% больных обычно выздоравливают, у 30% состояние улучшается, в оставшихся 30% случаев болезнь принимает хроническую форму. 6% больных погибают вследствие истощения или самоубийства. Следует соблюдать осторожность при назначении лю.........Page 53 Алкогольный кетоацидоз. Некоторые алкоголики предрасположены к повторным эпизодам тяжёлой рвоты и болей в животе вследствие развивающегося алкогольного кетоацидоза, сопровождающегося незначительной гипергликемией (у 75% пациентов — концентрация глюкоз.........Page 54 Алиментарные нарушения у пожилых и больных хроническими заболеваниями. В пожилом возрасте и у больных с хроническими заболеваниями снижается поступление питательных веществ в организм, как правило, вследствие нарушения их всасывания. Происходит прогре.........Page 55 • Экзогенные ‰ Длительное однообразное питание с недостаточным содержанием белка ‰ Особое значение придают питанию консервированной пищей и сухими продуктами, содержащими недостаточное количество витаминов ‰ Тепловая обработка в процессе приготовления.........Page 56 . Витамин А (ретинол) — жирорастворимый витамин (производное ретиноевой кислоты), частично образующийся в организме из поступающего с пищей каротина. Активностью витамина А обладают ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, их эфиры и изо.........Page 57 Метаболизм витамина А. Витамин А всасывается в тонком кишечнике (для всасывания необходимы жёлчные кислоты), накапливается в печени в виде пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плазме крови связывается с белками (например, преальбумином, свя.........Page 58 Профилактика. Разнообразное питание с включением в рацион продуктов, богатых витамином А; при невозможности разнообразить питание необходимо дополнительное назначение препаратов витамина А в профилактических дозах (3300–6600 МЕ).......Page 59 • Церебральная форма бери-бери (синдром ВЌрнике–КЏрсакова, геморрагический полиоэнцефалит). Возникает при тяжёлой и острой недостаточности витамина В1. Сначала развивается кЏрсаковский синдром (сочетание расстройств памяти на текущие события и ориенти.........Page 60 Лечение. При тяжёлом и среднетяжёлом течении показана госпитализация с соблюдением постельного режима. При эндогенной недостаточности витамина В1 необходимо лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение показано во всех случаях гиповитаминоз.........Page 61 Клиническая картина на стадии прегиповитаминоза проявляется неспецифическими нарушениями общего состояния, а также нарушением сумеречного зрения. Патогномоничные признаки появляются только на стадии гипо- и авитаминоза.......Page 62 Витамин B6 (адермин, пиридоксин) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах животного и растительного происхождения, предшественник некоторых коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе серотонина. Обычно общим названием .........Page 63 Диагноз. Определение содержания витамина В6 в плазме крови менее информативно, чем определение содержания в цельной крови (содержание пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л). При недостаточности витамина В6 наблюдают повышение активности трансамина.........Page 64 Клиническая картина проявляется развитием фолиево-дефицитной анемии при снижении концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 4 нг/мл. Кроме общих симптомов анемии (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотЌнзия и т.д.), харак.........Page 65 Метаболизм витамина B12. Витамин B12 поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. Для всасывания витамина B12 в кишечнике необходим (внутренний) фактор КЊсла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B12 и защищает.........Page 66 Витамин C (кислота аскорбиновая) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного происхождения; при отсутствии в пище развивается цинга — острое или хроническое заболевание, характеризующееся появлением геморрагических кровоизлияний,.........Page 67 Клиническая картина зависит от стадии, а также возраста пациента. На стадии прегиповитаминоза отмечают общую слабость, раздражительность, похудание, неясные боли в мышцах и суставах. У взрослых недостаточность витамина С протекает скрыто иногда до 12 .........Page 68 Кальцидиол, 25-гидроксихолекальциферол, 25-гидроксивитамин D3, C27H44O2, Mr 400,65 Д, промежуточный продукт биологического превращения витамина D3 в кальцитриол, образуется в печени при гидроксилировании по 25С.......Page 69 Гипофосфатемия компенсаторно приводит к освобождению фосфора из органических соединений (фосфатиды миелиновых оболочек нервных стволов, аденозинфосфорных кислот мышц). Демиелинизация приводит к преобладанию процессов возбуждения, сменяющихся реакциями.........Page 70 Период разгара развивается на втором полугодии жизни. Характерны отставание в психомоторном развитии, резкая потливость, характерные костные изменения, неправильное прорезывание зубов, функциональные и морфологические изменения внутренних органов при .........Page 71 Рентгенологические изменения обычно появляются на поздних стадиях заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки остеомаляции, остеопороза, бокаловидные расширения метафизов, размытость зон предварительного обызвествления и ги.........Page 72 Осложнения......Page 73 Витамин К — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинина; важны для образования нормальных количеств протромбина. Гиповитаминоз K типичен для новорождённых. У взрослых возникает на фоне ос.........Page 74 Лечение. Лечение гиповитаминоза К следует проводить в стационаре в связи с необходимостью контроля свёртываемости крови. Обычно назначают препарат витамина К1 фитоменадион по 10 мг (доза для взрослых) подкожно или внутримышечно или при острой гипопрот.........Page 75 Суточная потребность для взрослых составляет 18–24 мг, для детей от 6 мес до года — 6 мг, от 1 до 1,5 лет — 9 мг, от 1,5 до 2 лет — 10 мг, от 3 до 4 лет — 12 мг, от 5 до 6 лет — 13 мг, от 7 до 10 лет — 15 мг, от 11 до 13 лет — 19 мг.......Page 76 Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних стадиях появляется раздражительность, возможны признаки полиневрита. Органический психоз проявляется галлюцинаторно-.........Page 77 Профилактика заключается в питании с достаточным содержанием в пищевом рационе продуктов, богатых никотиновой кислотой. При эндогенной форме необходимы своевременная диагностика и лечение заболеваний, нарушающих всасывание и усвоение витамина РР, проф.........Page 78 Влияние на ЦНС. Выраженный дефицит приводит к эндемическому кретинизму, проявляющемуся 2 синдромами — гипотиреоидным (корригируемым назначением тиреоидных гормонов) и неврологическим, протекающим с глухонемотой и резистентным к заместительной терапии .........Page 79 В организме в норме содержится 1–2,5 г цинка, обнаруживаемого главным образом в костной ткани, волосах, коже, печени, мышцах и тестикулах. 1/3 цинка обратимо связана с альбуминами плазмы, а 2/3 — практически необратимо с глобулинами. Цинк также содерж.........Page 80 Лекарственная терапия заключается в назначении препаратов цинка. Для лучшего всасывания препараты цинка рекомендовано принимать за 1 ч до или 2 ч после приёма пищи; при признаках раздражения слизистой оболочки желудка можно принимать во время еды. Не .........Page 81 Дефицит меди может быть наследственным и приобретённым:......Page 82 Марганец — компонент нескольких ферментных систем (аргиназы, фосфатазы, РНК- и ДНК-полимеразы, пируваткарбоксилазы и др.); необходим для формирования нормальной костной структуры, поддержания репродуктивной функции и нормального метаболизма соединител.........Page 83 Кремний. Дефицит кремния у человека не описан. У животных этот дефицит вызывает замедление роста костей и хряща, а также дефекты соединительной ткани.......Page 84 • Глюкоза плазмы натощак, плазма — 3,3–5,5 ммоль/л ‰ Гипогликемия — голодание, инсулинома, дефицит контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоловых аминов, АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, соматостатина), наследуемые нарушения углевод.........Page 85 Ожирение (адипоз, тучность) — избыточное накопление жира в организме (избыток массы тела превышает 20% от нормы, ИМТ >30). Количество и распределение жировой ткани зависит от возраста (к 60 годам количество жировой ткани увеличивается вдвое), пола (в .........Page 86 Адипоциты и ожирение. Адипоциты продуцируют липопротеин липазу, участвующую в гидролизе триглицеридов ЛОНП и хиломикронов, а также цитокины (ФНО-Ѓ, ангиотензиноген и лептин) и большие количества лактата; они метаболизируют глюкозу до глицерол-3-фосфат.........Page 87 Конституциональное ожирение обусловлено наследуемым нарушением обмена веществ (25–30% всех случаев ожирения) и характеризуется равномерным отложением жира по всему телу. Практически всегда сочетается с инсулинорезистентностью.......Page 88 • Синдром посткастрационный — сочетание астении с вегетативными расстройствами и нарушением обмена веществ (в частности, ожирением), обусловленное внезапным выпадением эндокринной функции половых желёз.......Page 89 Клиническая картина и диагностика......Page 90 • Высокий риск развития атеросклероза вследствие снижения уровня ЛВП и повышения уровня ЛНП и ЛОНП.......Page 91 Основной целью лечения ожирения является уменьшение массы тела. Хотя снижение массы тела приводит к уменьшению артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, улучшает липидный профиль и снижает нагрузку на суставы, роль похудания в уменьшении показ.........Page 92 Булимия (кинорексЋя, голод волчий) — расстройство в виде повторных и неконтролируемых приступов поглощения большого количества пищи в течение короткого периода времени с последующими вызыванием pвоты, очищением кишечника и аноpексией. Как и нервная ан.........Page 93 Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями ЖКТ, сопровождающимися рвотой, а также с нервной анорексией (табл. 3–2), опухолями гипоталамо-гипофизарной системы и различными психическими заболеваниями (пограничные расстройства личности, д.........Page 94 Как правило, случаи гипервитаминоза отмечают при передозировке препаратов жирорастворимых витаминов, используемых для лечения соответствующих гиповитаминозов (см. раздел «Гиповитаминозы» в главе 2).......Page 95 • Передозировка витамина D во время беременности обусловливает повышение частоты самопроизвольных абортов. Развивается гиперкальциемия плода, проявляющаяся задержкой внутриутробного развития в виде гипотрофии или дисплазий. Для гиперкальциемии плода с.........Page 96 Избыток фтора. Избыточное накопление фтора (флюороз) пропорционально длительности воздействия и его интенсивности. Флюороз — эндемическое заболевание, возникающее в местностях с превышением содержания фтора в воде >2 мг/л. Содержание фтора в такой вод.........Page 97 Приобретённый избыток (отравление медью). Соединения меди обладают выраженной нефро- и гепатотоксичностью (медный купорос — также местным прижигающим и гемолитическим действием). Клиническая картина зависит от характера поступления соединений меди в о.........Page 98 1. Правильный ответ — Б. Главное в питании больных — создание режима питания, соответствующего их индивидуальным потребностям. Полное соответствие химического состава рациона состоянию ферментных систем организма — это условие правильно проводимой дие.........Page 99 (Б) Флуоксетин......Page 100 8. Правильный ответ — В. Контроль за пищевым поведением сохранён у пациентов с нервной анорексией и полностью утерян при булимии. Страх увеличения массы тела и отрицание своего заболевания одинаково характерны для обоих состояний. Для больных нервной .........Page 101 12. Правильный ответ — А (см. раздел «Гиповитаминоз А» в главе 2).......Page 102 (Д) Кардиальный......Page 103 (А) Медь входит в состав цитохромоксидазы — терминального звена митохондриальной цепи переноса электронов, играющего важнейшую роль в регуляции биологического окисления и окислительного фосфорилирования.......Page 104 (Г) Высокий риск развития атеросклероза вследствие снижения уровня ЛВП и повышения уровня ЛНП и ЛПОНП......Page 105 26–30. Правильные ответы: 26 — В, 27 — А, 28 — Д, 29 — Г, 30 — Б (см. раздел «Ожирение» в главе 3).......Page 106 • Триглицериды, плазма — 1,1–2,9 ммоль/л ‰ Снижение концентрации — абеталипопротеинемия, голодание, тиреотоксикоз и гиперпаратиреоз, болезни накопления, терминальная печёночная недостаточность, острые инфекции, тяжёлая пернициозная анемия, ожоговая бо.........Page 107 По электрофоретической подвижности и плотности различают Ѓ-, †- и пре-†-липопротеины; определение содержания липопротеинов в крови имеет диагностическое значение. По константе флотации (плотности) их классифицируют следующим обpазом (табл. 4–1): хилом.........Page 109 Гиперхолестеринемия — один из основных факторов риска атеросклероза. Высокий риск развития атеросклероза возникает при содержании холестерина 240 мг% (6,2 ммоль/л) и более. Вклад транспортирующих холестерин липопротеинов в атерогенез неодинаков. ЛВП л.........Page 110 В литературе накапливается всё большее количество данных о молекулярных механизмах развития дислипопротеинемий. Так, например, установлено, что большую роль в возникновении различных дислипопротеинемий играют дефекты регулирующих липидный метаболизм ф.........Page 111 Различают первичные (семейные) и вторичные (приобретённые) гиперлипопротеинемии. Вторичные возникают значительно чаще первичных и pазвиваются как следствие основной болезни. Они могут возникать на фоне ожирения, сахарного диабета, гипотиреоза, беремен.........Page 112 III (семейная гипербеталипопротеинемия и гиперпребеталипопротеинемия, семейная гиперхолестеринемия с (гипер)липемией, углеводопосредованная (гипер)липемия, дисбеталипопротеинемия) характеризуется повышенным содержанием в плазме крови ЛНП, †-липопpотеи.........Page 113 • При хронической, медленно нарастающей облитерации клиническую картину атеросклероза определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого поражённой артерией.......Page 114 Моделирование атеросклероза на животных (преимущественно на кроликах) ранее проводили скармливанием значительного количества липидов. В настоящее время патогенез заболевания изучают на мышах с модифицированными генами.......Page 115 • Высокий уровень окисленных ЛНП, вызывающих продукцию медиаторов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов.......Page 116 Или:......Page 117 Лечение атеросклероза следует начинать с немедикаментозных мероприятий — изменения образа жизни, диеты (см. главу «Диетотерапия» в главе 1), физической активности (физические упражнения по меньшей мере по 30 мин 3 р/нед). При отсутствии эффекта от нем.........Page 118 Секвестранты жёлчных кислот (анионообменные смолы). Механизм действия заключается в связывании жёлчных кислот в просвете кишечника и выделении их с фекалиями. Это приводит к стимуляции синтеза в печени жёлчных кислот из холестерина. Уменьшение содержа.........Page 119 • Инсулинорезистентность (гипергликемия, повышение уровней инсулина, глюкагона и C-пептида, плохая реакция на введение экзогенного инсулина). В отличие от обычного ИНСД, инсулинорезистентность возникает в раннем возрасте (развивается так называемый ли.........Page 120 Липодистрофия прогрессирующая сегментарная (болезнь БарракЌра, болезнь БарракЌра–СЋмонса, липодистрофия парадоксальная, синдром СЋмонса, болезнь локальная ХЏллендера–СЋмонса) — состояние, сопpовождающееся полной потеpей подкожного жиpа в веpхней части.........Page 121 Лечение проводят пенициллином, ампициллином или тетрациклином по меньшей мере в течение 4–6 мес; терапию можно продолжить в прерывистом режиме (через день). При высокой активности назначают глюкокортикоиды. Частота рецидивов — около 10%.......Page 122 Болезнь ФЊбри (ангиокератома диффузная туловища, липоидоз дистопический наследственный, ФЊбри ангиокератома, ФЊбри синдром, Андерсона–ФЊбри болезнь) возникает вследствие недостаточности Ѓ-галактозидазы A и проявляется поражением кожи туловища в виде м.........Page 123 Адренолейкодистрофия......Page 124 • III стадия: появляются децеребрация, бульбарные расстройства, судороги.......Page 125 Клинические формы и их диагностика. Детская форма начинается на втором году жизни с появления слепоты, двигательных расстройств и умственной отсталости. Позже появляются невропатии, миопатии, мегаколон, артропатии. Белок в СМЖ >100 мг%. Мозг и почки (.........Page 126 • ¦-Аминолевулинат дегидратаза (КФ 4.2.1.24) катализирует конденсацию 2 молекул -аминолевулината с образованием порфобилиногена. 4 молекулы порфобилиногена образуют уропорфироген III в двух последовательных реакциях, катализируемых тетрапиррольной ги.........Page 127 • Эритропоэтическая протопорфирия вследствие частичной недостаточности феррохелатазы. Наиболее частая эритропоэтическая порфирия и вторая по частоте порфирия (после поздней кожной порфирии). Начало заболевания — обычно до 10-летнего возраста. Клиничес.........Page 128 Порфирия, тип ЧЌстер — разновидность порфирии, клинически характеризующаяся острой неврологической симптоматикой без кожной фотосенсибилизации. Лабораторно характерны недостаточность эритроцитарной порфобилиноген дезаминазы (как при острой перемежающе.........Page 129 Љ Гипераминоацидемия — приём богатой белком пищи, заболевания печени, диабетический кетоацидоз, эклампсия, врождённые аминоацидемии (аминоацидурии), острые инфекции, тиреотоксикоз, последствия лечения кортикостероидами, отравление фосфор-органическими.........Page 131 • Аминокислоты, моча, мг/сут......Page 132 Все нарушения обмена мочевой кислоты сопровождаются либо повышением её продукции (гиперурикемия) либо снижением (гипоурикемия).......Page 133 • Комбинированные механизмы......Page 134 Патогенез тофусной подагры. Микротофусы образуются в суставах на ранних стадиях болезни, но пальпируемые большие скопления уратов формируются на протяжении нескольких лет. Скорость формирования тофусов прямо зависит от тяжести течения болезни и длител.........Page 135 • Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения; его считают финальной стадией подагры. ТЏфус образуют скопления уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы пл.........Page 136 Лечение......Page 137 • Препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты (например, аллопуринол, пробенецид), в острый период не назначают, так как любые изменения в содержании уратов в крови способны пролонгировать приступ подагры. При обострении подагры, возникающем на .........Page 138 Терапия при хронической тофусной подагре. Назначают урикозурические препараты или ингибиторы ксантин оксидазы (см. выше). Цель подобного лечения — снижение концентрации мочевой кислоты ниже 6 мг%. Пациенты, недавно перенёсшие острый подагрический артр.........Page 139 К врождённым нарушениям обмена пуринов относят недостаточность гипоксантин фосфорибозилтрансферазы, аденин фосфорибозилтрансферазы, ксантин оксидазы, аденилосукцинат лиазы, миоаденилат дезаминазы, аденозин дезаминазы и пурин-нуклеозид фосфорилазы, а т.........Page 140 Недостаточность пурин-нуклеозид фосфорилазы. Этот фермент катализирует реакцию: пуриновый нуклеозид + фосфат = пурин + Ѓ-D-рибозо-1-фосфат. Недостаточность фермента ведёт к развитию Т-клеточного иммунодефицита с выраженными неврологическими расстройст.........Page 141 Лечение аминоацидурий проводят индивидуально (в зависимости от конкретного дефекта). Общие принципы лечения заключаются в назначении диеты с пониженным содержанием белка, даче обильного питья, ощелачивании мочи для предупреждения образования камней, н.........Page 142 Ацидурия метилмалоновая — наследственное заболевание, характеризующееся задержкой психического и физического развития, наличием в моче метилмалоновой кислоты, кетоацидозом. По патогенезу различают недостаточность мевалонат киназы, метилмалонил-КоА мут.........Page 143 Глицинемия (болезнь гликоколовая, глициноз) — наследственная болезнь, обусловленная нарушением обмена глицина и сопровождающаяся повышенным содержанием глицина в крови и моче, а также кетоацидозом. Известно несколько вариантов болезни. Смерть обычно н.........Page 144 Метилакрилацидурия развивается при недостаточности †-гидроксиизобутирил КоА деацетилазы. Клинически характерны дисморфия лицевого скелета; множественные аномалии позвонков, тетрада ФаллЏ, агенезия мозолистого тела. Лабораторно отмечают экскрецию с моч.........Page 145 Лечение. Заместительная терапия (препаратами калия, фосфата, витамина D, бикарбоната по показаниям), а также коррекция основного заболевания.......Page 146 Триметиламинурия развивается при мутациях гена, кодирующего содержащую флавин монооксигеназу 3. Имеющие отвратительный запах триметиламины — продукт кишечного бактериального брожения (субстрат — холин яичного желтка, печени, требухи, сыров, овощей, со.........Page 147 Генетические аспекты. Известно более 200 различных мутаций гена фенилаланингидроксилазы. Большинство из них сцеплено с определёнными гаплотипами полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (RFLP) и числа танедемных повторов (VNTR). Главная мутация дл.........Page 148 • Для компенсации белковой и витаминной недостаточности при назначении ограничительной диеты используют белковые гидролизаты и аминокислотные смеси, обогащённые микроэлементами и витаминами: Лофеналак, Фенил-100, Афенилак (для детей до года), ФенилФри.........Page 149 Формиминоглутаматацидурия развивается при недостаточности глутаматформилтрансферазы и проявляется отставанием в умственном и физическом развитии, а также мегалобластной анемией.......Page 150 Болезнь кленового сиропа — тяжёлое наследственное заболевание, проявляющееся ацидозом, рвотой, гипогликемией, судорожными припадками, отставанием умственного и физического развития и специфическим запахом мочи. Частота заболевания — примерно 1:300 000.........Page 151 3-гидрокси-3-метилглутарилацидурия развивается вследствие недостаточности 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоA лиазы и характеризуется метаболическим ацидозом, гипогликемией и ранней смертью.......Page 152 Гиперлактатемия — гликогенозы, физическая нагрузка, гипоксемия любого генеза (тяжёлая анемия, приём ацетилсалициловой кислоты, адреналина, хронический алкоголизм и т.д.)......Page 153 Гликогеноз 0 типа развивается вследствие недостаточности гликоген синтетазы печени. Клинически проявляется выраженной гипогликемией и гиперкетонемией натощак, судорогами, а также гипергликемией и лактоацидозом после приёма пищи. Гепатомегалии обычно н.........Page 154 Гликогеноз Ia типа наблюдают значительно чаще других гликогенозов. Он сопровождается избыточным накоплением гликогена нормальной химической структуры в печени и почках и клинически проявляется выраженной гипогликемией натощак в сочетании с артериально.........Page 155 Гликогеноз III типа развивается вследствие недостаточности амило-1,6-глюкозидазы, что приводит к накоплению аномального гликогена с короткими внешними цепями в печени и мышцах. В результате продукция глюкозы резко снижается, в печени и других органах .........Page 156 Гликогеноз VIII типа (Тарђи болезнь) развивается при недостаточности фосфофруктокиназы в мышцах. Клинические и биохимические расстройства исчезают с возрастом, у большинства взрослых пациентов заболевание протекает бессимптомно. Клинически болезнь Тар.........Page 157 Фруктоземия (врождённая непереносимость фруктозы) развивается при недостаточности альдолазы В. Результат этого ферментного дефекта — накопление в организме фруктозо-1-фосфата, что сопровождается ингибированием глигенолиза и глюконеогенеза. Поглощение .........Page 158 Мальтазная и изомальтазная недостаточность. Мальтоза и изомальтоза — продукты разложения крахмала под влиянием амилазы слюны и поджелудочной железы. Изолированный изомальтазный и мальтазный дефицит в литературе не описан, обычно он сочетается с недост.........Page 159 (Д) Приём пероральных контрацептивов......Page 160 (Б) А и Е......Page 161 (А) После начала приёма гиполипидемического препарата следует определять концентрацию ЛНП через 4, 6 нед, а затем через 3 мес.......Page 162 (В) Механизм действия фибратов заключается в торможении активности липопротеин липаз, что приводит к накоплению ЛВП и вымыванию ЛНП и ЛОНП из стенки сосудов......Page 163 (Д) Все утверждения правильны......Page 164 (Г) Образование уратов не зависит от пола......Page 165 (Д) Фенилкетонурия......Page 166 (Г) Ic......Page 167 42. Правильный ответ — В (см. раздел «Другие нарушения углеводного метаболизма» в главе 6).......Page 168 • Магний (сыворотка) — 1–2 ммоль/л ‰ Повышение концентрации — см. с. ‰ Снижение концентарции — см. с.......Page 169 • Неощущаемые потери (через лёгкие и кожу) составляют 600–900 мл. Повышение температуры тела на каждые 0,5 C увеличивает суточную потребность в жидкости приблизительно на 10% (увеличение температуры тела на 1 С сопровождается потерей жидкости в разм.........Page 170 Тонус (осмотическая активность) отражает проникновение воды через биологические мембраны, обусловленное осмотически активными частицами, такими как глюкоза и натрий. Мочевина фактически не влияет на тонус, так как легко проходит через все мембраны и н.........Page 171 Осмоляльность и осмотическое давление. Под осмотическим давлением, или эффективной осмоляльностью, подразумевают разницу осмотической активности двух растворов, разделённых полупроницаемой мембраной (на два отсека), через которую свободно проходят тол.........Page 172 Патология обмена воды приводит к изменению содержания внеклеточной жидкости. При гипергидратации возникает избыток воды в организме — гиперволемия, при этом различают гипернатриемическую и гипонатриемическую гипергидратацию. При дегидратации возникает.........Page 173 Барорецепторы. В соответствии с барорецепторной теорией, ренин-синтезирующие клетки функционируют как барорецепторы. Повышение давления в просвете приносящей артериолы снижает секрецию ренина. При снижении давления уменьшается растяжение стенки артери.........Page 174 Функции натриуретических факторов — контроль объёма внеклеточной жидкости и гомеостаза электролитов. Синтез и секреция натриуретических факторов находятся под контролем альдостерона, ренина и вазопрессина. Так, например, альдостерон угнетает синтез на.........Page 175 Гипонатриемическая дегидратация возникает вследствие реальных потерь натрия вследствие усиленной экскрецией его почками (лечение диуретиками, осмотический диурез) либо внепочечных причин (рвота, диарея). Потеря натрия превышает потерю воды. При этом р.........Page 176 Физикальное обследование. Прежде всего необходимо провести оценку показателей жизненно важных функций (изучение гемодинамики, проведение ортостатической пробы). В последующем проводят измерение массы тела больного (что помогает в диагностике скрытых о.........Page 177 Дефицит K+ точно определить нельзя; при нормальном рН крови применяют следующий алгоритм:......Page 178 Инфузионная терапия заключается в адекватном замещении потерянной жидкости и в значительной степени зависит от концентрации натрия в сыворотке и функционального состояния почек. При нормальной функции почек это легко достижимо, поскольку почки задержи.........Page 179 Определение электролитного состава теряемой жидкости помогает при проведении заместительной терапии. Так, например, при гипертермии и гипервентиляции потери электролитов не происходит, при потоотделении и полиурии происходит потеря ионов натрия, калия.........Page 180 Дефицит воды......Page 181 Гипонатриемическая дегидратация. На обследование поступил 50-летний мужчина с хорошо развитой мышечной массой, страдающий поликистозом почек, с пониженным АД, слабостью, спутанным сознанием, олигурией и отсутствием пота в подмышечных областях. Его мед.........Page 182 Калий — основной катион внутриклеточной жидкости (примерно 3000 мЭкв К+). Внеклеточная жидкость содержит очень мало калия — около 65 мЭкв. Соотношение внеклеточной и внутриклеточной концентрации калия — важная детерминанта электрической активности воз.........Page 183 • Перераспределение калия......Page 184 ‰ Вторичный гиперальдостеронизм......Page 185 ‰ Гипомагниемия вызывает сопутствующую потерю калия почечными канальцами в отсутствие других дефектов транспорта ионов. Потеря калия может быть тяжёлой и резистентной к восполнению калия, пока не проведена коррекция дефицита магния. Механизм данного я.........Page 186 • Если у больного имеется артериальная гипертЌнзия, то гипокалиемия может быть обусловлена чрезмерной минералокортикоидной активностью. Так как многие больные с гипертЌнзией получают диуретики, любая гипокалиемия может быть побочным эффектом такого ле.........Page 187 ‰ Инвазивные тесты заключаются в измерении уровня ренина в обеих почечных венах, а также в определении концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников. Эта информация необходима для конкретизации диагноза первичного альдостеронизма и для в.........Page 188 Лекарственная терапия. Препараты выбора — соли калия (предпочтительнее калия хлорид), альтернативные препараты — панангин, аспаркам. Для предупреждения развития гиперкалиемии следует периодически определять концентрацию калия в сыворотке. Следует собл.........Page 189 • Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия. К ним относят ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики и НПВС. Гепарин также обладает способностью увеличивать концентрацию К+ в сыворотке, причём даже в малых дозах, применяемых для профилак.........Page 190 • Глюкоза (40% р-р в количестве 100–300 мл) с инсулином (из расчёта 1 ЕД на 3 г глюкозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД инсулин.........Page 191 Гомеостаз Са2+ поддерживается равновесием между поступлением кальция в кровь через ЖКТ и из костной ткани и выведением кальция из крови в мочу и в нижние отделы ЖКТ. Транспорт кальция в пределах ЖКТ в значительной мере зависит от 1,25-дигидроксихолека.........Page 192 Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания кальция.......Page 193 Латентная тетания. У детей, помимо перечисленных симптомов лёгкой гипокальциемии, отмечают также аритмию дыхания, вызванную гипертонусом вспомогательной дыхательной мускулатуры и диафрагмы на фоне физиологической симпатикотонии.......Page 194 Опухоли. Обнаружение гиперкальциемии у больных злокачественными опухолями, как правило, предвещает скорый летальный исход. Средняя продолжительность жизни после диагностики опухолевой гиперкальциемии обычно не превышает 30 дней.......Page 195 Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при .........Page 196 • Эстрогены нормализуют умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей. 2/3 случаев первичного гиперпаратиреоза возникает у женщин в постменопаузе (см. раздел «Менопауза и менопаузальный синдром» в главе 18). Назн.........Page 197 Гипофосфатемия......Page 198 Почечные причины......Page 199 Лечение. При умеренной гипофосфатемии (1–2,5 мг%) проводят устранение причины гипофосфатемии (например, прекращение вливаний глюкозы, приёма антацидов и диуретиков). При устойчивой гипофосфатемии в пищу добавляют препараты фосфатов, в пересчёте на эле.........Page 200 Экзогенный фосфат при любом способе введения (то есть при внутривенной инфузии, перорально или с помощью клизм) может приводить к тяжёлой и непредсказуемой гиперфосфатемии.......Page 201 Распределение магния. Более 50% общего запаса магния в организме находится в костях, а бЏльшая доля оставшейся части обнаруживается в мягких тканях, преимущественно в мышцах. Менее 1% магния организма содержится во внеклеточной жидкости, из них 20–30%.........Page 202 • Гормонально-обусловленные канальцевые потери. Гиперальдостеронизм сопровождается потерей магния, хотя почечный канальцевый механизм, ответственный за это, неизвестен. Так как ПТГ определяет почечную канальцевую регуляцию магния, гипопаратиреоз сочет.........Page 203 Резистентные (упорные) аритмии. Иногда выраженные нарушения сердечного ритма поддаются коррекции препаратами магния при их внутривенном введении, причём даже тогда, когда традиционная противоаритмическая терапия оказывается бессильной. Остаётся неясны.........Page 204 Лечение. Ион кальция — прямой антагонист магния и должен назначаться больным с тяжёлой магниевой интоксикацией (2 ампулы по 10 мл 10% р-ра кальция глюконата, содержащего 0,47 мЭкв Са2+ в 1 мл). После прекращения терапии кальцием может возникнуть необх.........Page 205 Уравнение Хендерсона–Хассельбаха. В большинстве случаев аппараты для исследования КЩР позволяют измерить рН и рСО2, а концентрацию бикарбоната подсчитывают из уравнения Хендерсона–Хассельбаха:......Page 207 Артериальная и венозная кровь. При определении содержания электролитов и бикарбоната традиционно используют пробы венозной крови, а для измерения pСО2 и рН — артериальной. У больных, получающих ЛС, обладающие сосудосуживающей активностью, а также у па.........Page 208 Расчёт компенсаторного изменения второго (зависимого) параметра (см. таблицу 8–1). Большинство нарушений КЩР — простые, что подразумевает одно первичное нарушение КЩР, на которое развивается компенсаторная реакция. Однако у пациентов с тяжёлой патолог.........Page 209 • Клинический пример. Молодой пациент 21 года поступает в приёмный покой с температурой 38 С и запахом ацетона изо рта (рН — 7,35, рСО2 — 17 мм рт.ст., НСО3– — 9 мЭкв/л).......Page 210 (2) Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз) — характерный признак многих состояний, сочетающихся с гипоксией тканей и сопровождающийся повышением молочной кислоты в крови (см. также главу 16 II Г 2 б). Молочная кислота, конечный продукт анаэробного глико.........Page 211 Потеря бикарбоната почками......Page 213 б. Введение бикарбоната натрия — предмет дискуссии. Значительный периферический ацидоз не всегда сопровождается столь же выраженным ацидозом ЦНС. Назначение бикарбоната натрия может привести к быстрому развитию ацидоза ЦНС и резкому ухудшению состояни.........Page 214 • Важные отличия от метаболического ацидоза — отсутствие дыхания Куссмауля и бесполезность назначения бикарбоната натрия. Концентрация бикарбоната натрия при респираторном ацидозе повышена (при метаболическом — снижена); поэтому его назначение приводи.........Page 215 Хлорид-чувствительный метаболический алкалоз. Хлориды теряются в большей степени, чем натрий (неважно каким образом, через ЖКТ или мочевыводящие пути). Концентрация хлоридов в моче — 7,6) может возникнуть необходимость в применении обогащённых СО2 дыхательных смесей или в управляемом дыхании.......Page 220 Кости формируют скелет организма, защищают и поддерживают жизненно важные органы, выполняют функцию депо кальция и содержат до 99% всего его количества в организме. Костная ткань имеет минерализованный (обызвествлённый, или кальцифицированный) матрикс.........Page 221 Остеокласты. Предшественники остеокластов — моноциты. По этой причине остеокласты рассматривают в составе системы мононуклеарных фагоцитов. Моноциты сливаются и образуют большие многоядерные (до 50 ядер) клетки, способные перемещаться в ткЊневом матри.........Page 222 • Витамин C необходим для образования коллагена. При дефиците этого витамина замедляются рост костей и заживление переломов (см. раздел «Гиповитаминозы» в главе 2).......Page 223 • Деформирующая остеодистрофия (остеит деформирующий, болезнь ПЌджета) — наследственная болезнь, характеризующаяся деформацией бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей, повыше.........Page 224 Несовершенный остеогенез — наследственное заболевание, вызывающее уменьшение массы костей (вследствие нарушения остеогенеза) и обусловливающее их повышенную ломкость; часто сопровождается голубой окраской склер, аномалиями зубов (несовершенный дентино.........Page 225 ‰ Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — Тh8–L3).......Page 226 • Семейная предрасположенность.......Page 227 ‰ Ранние изменения (увеличение межпозвонковых пространств, интенсивное затенение кортикальных пластинок, вертикальная исчерченность позвонков)......Page 228 • Препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.......Page 229 • Показания. Постменопаузальный, стероидный, сенильный, идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные боли при остеолитических процессах (метастазы опухолей в кости), синдром Зудека (альгодистрофия), а также боле.........Page 230 • Препараты......Page 231 • Меры предосторожности. Для предупреждения развития остеомаляции (деминерализации) при лечении фторидами добавляют препараты кальция и витамина D.......Page 232 Симптоматическая терапия......Page 233 • Чёткое определение показаний к назначению глюкокортикоидов.......Page 234 (Г) Психогенная полидипсия......Page 235 (Б) Острый некроз скелетной мускулатуры......Page 236 10. Правильный ответ — Г. Ограничение жидкости должно способствовать отрицательному водному балансу. Необходимо также ограничение соли, так как у больного имеется чрезмерная солевая нагрузка; эти мероприятия должны также оптимизировать ответ на диурет.........Page 237 (Г) Гипокалиемия — результат сниженного уровня АДГ......Page 238 16. Правильный ответ — В. Хотя уровень рН артериальной крови в пределах нормальных величин, больной страдает от двух различных нарушений КЩР (метаболического ацидоза и респираторного алкалоза), которые, действуя вместе, нивелируют свои эффекты на рН. .........Page 239 19. Правильный ответ — Б. Кость — основной резервуар кальция. Уровень кальция в крови увеличивается при резорбции кости и уменьшается при обызвествлении костного матрикса. Резорбцию кости и вымывание кальция из костного матрикса усиливают ПТГ, ИЛ-1, т.........Page 240 (Г) Аменорея......Page 241 Для болезни ПЌджета характерно обнаружение в гигантских многоядерных (до 100 ядер) остеокластах включений, напоминающих парамиксовирусы, что позволяет предположить участие медленных вирусных инфекций в генезе заболевания. При этом отмечают нормальные .........Page 242 Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза.......Page 243 Термин «гормон» (от греч. hormŒ² — возбуждаю, привожу в движение) cначала употребляли по отношению к химическим веществам, продуцируемым эндокринными железами и обладающим так называемым «дистантным» действием (т.е. действующим на расстоянии от места .........Page 245 Статин — рилизинг гормон, в отличие от либеринов ингибирующий синтез и секрецию гормонов в клетках-мишенях.......Page 246 Мембранные. Рецепторы пептидных лигандов (например, инсулина, гормона роста, разных тропных гормонов), как правило, расположены в плазматической мембране клетки. С ними связываются гидрофильные молекулы (например, нейромедиаторы, цитокины, пептидные г.........Page 247 G-белок состоит из трёх субъединиц (СЕ) — Ѓ, † и € (см. рис. 10–2), расположенных ближе к цитоплазматической поверхности мембраны. В покое СЕ объединены, Ѓ-СЕ связана с гуанозиндифосфатом. При активации — взаимодействии G-белка с комплексом «лиганд-ре.........Page 248 Ras G-белок кодируется одним из генов онкогенного семейства ras. У Ras G-белка функционально различают: связывающий гуанозин дифосфат белок (неактивная форма) и связывающий ГТФ белок (активная форма, быстро переходящая в неактивную). Активная форма фо.........Page 250 Этанол — ингибитор рецепторов инозитолтрифосфата, участвует в механизме развития атаксии при алкогольной интоксикации.......Page 251 Эндокринная, или дистантная, когда секреция гормона происходит во внутреннюю среду (клетки-мишени могут отстоять от эндокринной клетки сколь угодно далеко).......Page 252 APUD-система. В 1968 г. крупным английским патологом ПЋрсом была выдвинута теория о существовании в организме специализированной нейроэндокринной клеточной системы, клетки которой вырабатывают биогенные амины и полипептидные гормоны (так называемой AP.........Page 253 1. Правильный ответ — Д. Специфичность действия гормона зависит от наличия рецепторов для этого гормона в клетках-мишенях. Только после специфического «узнавания» гормоном своего рецептора клетка-мишень изменяет режим функционирования. Выделяют два кл.........Page 254 (Д) Ни одно из утверждений не верно......Page 255 Глава 11. Заболевания Гипоталамо-гипофизарной системы......Page 256 Гормон роста, плазма (после пероральной нагрузки глюкозой — 9 мкг/л)......Page 257 Развитие......Page 258 Љ Тиротрофы синтезируют ТТГ, содержат мелкие гранулы.......Page 259 Влияние на аденогипофиз (табл. 11–1).......Page 260 • Почка — ренин.......Page 261 • При длительном действии высоких доз люлиберина наступает насыщение рецепторов, приводящее к подавлению секреции ФСГ и ЛГ.......Page 262 Секреция и её регуляторы (см. таблицу 11–2). Секреция СТГ носит пульсирующий характер, поэтому концентрация СТГ в течение суток постоянно меняется. Пик секреции СТГ приходится на третью и четвёртую фазы сна (между 3 и 7 ч утра). При голодании и недост.........Page 263 • Отсроченная фаза (контринсулярный эффект). Через несколько часов происходят угнетение поглощения и утилизации глюкозы (содержание глюкозы в крови увеличивается) и усиление липолиза (содержание свободных жирных кислот в крови увеличивается).......Page 264 Эффекты. Ключевой момент в действии АКТГ — активация протеинкиназы в цитоплазме с участием цАМФ. Фосфорилированная протеинкиназа активирует эстеразу, превращающей эфиры холестерина в свободный холестерин в жировых каплях. Белок, синтезированный в цито.........Page 265 Регуляторы экспрессии......Page 266 Тиротропин (тиреотропный гормон, ТТГ)......Page 267 • Стресс. Увеличение секреции пролактина происходит при различных стрессах.......Page 268 Гипопитуитаризм — недостаточность функций гипофиза или гипоталамуса с уменьшением или прекращением продукции одного или нескольких тропных гормонов передней доли гипофиза. Редко происходит снижение уровня всех гипофизарных гормонов (т.н. пангипопитуит.........Page 269 Синдром пустого турецкого седла. Рентгенологический термин, описывающий увеличение размеров турецкого седла, содержащего тонкий уплощённый гипофиз в его основании (рис. 11–3). Обычно вторичное изменение при врождённом дефекте или отсутствии диафрагмы .........Page 270 Изолированная недостаточность гормона роста может приводить к гипофизарной карликовости (гипофизарному нанизму) — гетерогенной группе заболеваний, характеризующихся задержкой роста и физического развития при сохранении пропорций тела, кукольным лицом,.........Page 271 Недостаточность АКТГ вызывает вторичную недостаточность надпочечников. Вторичную недостаточность по некоторым клиническим проявлениям отличают от первичной, вызванной поражением надпочечников (см. также главу 17).......Page 272 Оценка гормонов гипофиза......Page 273 Контроль. Оценка состояния пациента после гормональной терапии осуществляется через 3 и 12 мес. Для больных с опухолью гипофиза в план исследования включают оценку полей зрения, функций щитовидной железы и надпочечников, визуализацию турецкого седла.......Page 274 Аденомы гипофиза (рис. 11–5) — опухоли, происходящие из аденоцитов передней доли гипофиза и часто приводящие к её гиперфункции (табл. 11–3). Гормонально-активные аденомы гипофиза более часто отмечают у мужчин в возрасте 20–50 лет. Аденомы могут распол.........Page 275 Лактотропные опухоли (пролактиномы) проявляются гиперпролактинемией — наиболее частой эндокринопатей, связанной с аденомами гипофиза (уpовень пpолактина в сыворотке кpови >20 нг/мл). Почти половина аденом гипофиза содержат пролактин, хотя число секрет.........Page 276 Соматотрофные аденомы......Page 278 Аденомы гипофиза, секретирующие СТГ, производят в организме драматические соматические изменения. По завершении окостенения эпифизарных хрящей развивается акромегалия — прогрессирующее увеличение размеров кистей, стоп, нижней челюсти, грудной клетки, .........Page 279 Кортикотропные аденомы секретируют АКТГ, стимулирующий секрецию гормонов пучковой зоной коры надпочечников с развитием гиперкортицизма (болезнь ИцЌнко–Кђшинга).......Page 283 Гонадотропные аденомы секретируют ЛГ и ФСГ. Большинство из них — макроаденомы, проявляющиеся головными болями, нарушениями зрения и приобретённым гипогонадизмом. Наиболее часто их отмечают у мужчин средних лет. Поскольку ЛГ в норме стимулирует продукц.........Page 287 Этиология......Page 288 Дифференциальный диагноз......Page 289 Лечение......Page 290 Этиология......Page 291 (Г) лютропина......Page 292 (Д) Уровень альдостерона......Page 293 9. Правильный ответ — В. Уровни СТГ и соматомедина С повышены как при акромегалии, так и при гипофизарном гигантизме. Последний развивается у детей до завершения остеогенеза и поэтому характеризуется сравнительно пропорциональным ростом костей (в отли.........Page 294 (А) Осмоляльность плазмы......Page 295 20. Правильный ответ — Б. Гипонатриемия при СНАДГ носит относительный характер за счёт гипергидратации (гипонатриемия разведения), поэтому использование гипертонических растворов противопоказано, т.к. может ещё больше усилить гиперволемию и привести к.........Page 296 ‰ Повышение — гиперкальциемия, медуллярная карцинома щитовидной железы......Page 298 Лимфоотток от железы направлен частью к латеральным поверхностным шейным лимфатическим узлам, расположенным по ходу грудино-ключично-сосöåâèäíой мышцы, но преимущественно в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов.......Page 299 ‰ Фолликулярные клетки (тироциты) образуют стенку фолликула и формируют его содержимое, синтезируя и секретируя в коллоид тироглобулин. В фолликулярных клетках также синтезируются тиропероксидаза и рецептор N-ацетилглюкозамина (опосредующего связывани.........Page 300 Эндокринные клетки щитовидной железы имеют двоякое происхождение: нервный гребень и стенка глотки. Из клеток нервного гребня развиваются синтезирующие кальцитонин светлые (С-клетки) щитовидной железы (см. выше раздел «Гистология»). Из энтодермы глоточ.........Page 301 • Другие разновидности (в зависимости от локализации) — подъязычный (в том числе внутритрахеальный), позадиглоточный, позадипищеводный и ретротрахеальный зобы.......Page 302 Функции йодсодержащих гормонов многочисленны (см. таблицу 12–1). Т3 и Т4 увеличивают обменные процессы, ускоряют катаболизм белков, жиров и углеводов, необходимы для нормального развития ЦНС, увеличивают ЧСС и сердечный выброс (наиболее вероятно, за с.........Page 303 Трийодтиронин......Page 304 Исследование функций щитовидной железы......Page 305 Определение Т3 сыворотки позволяет выявить концентрацию связанного и свободного Т3 в системе кровообращения. Определение лишь общего Т3 (норма — 1,1–2,9 нмоль/л) приводит к таким же дезориентирующим результатам при наличии отклонений в связывающих бел.........Page 306 • Гипотиреоз. Уровни ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости. Уменьшение уровня свободного Т4 в 2 раза ведёт к стократному (!) увеличению уровня ТТГ. При первичном гипотиреозе исследование ТТГ сыворотки является основным тестом, т.к. концентр.........Page 307 На поглощении радиоактивных изотопов щитовидной железой (например, технеция) основан метод тиреосцинтиграфии, используемой для уточнения места расположения щитовидной железы, характера распределения изотопа в зоне пальпируемого узла. Бессмысленно с по.........Page 308 Термин «эутиреоидный зоб», также называемый простой, или нетоксический зоб означает увеличение щитовидной железы, не связанное с функциональными, воспалительными или неопластическими изменениями. У пациентов с эутиреоидным зобом не обнаруживают ни кли.........Page 309 • Хотя ТТГ стимулирует как рост, так и функциональную активность щитовидной железы, эти параметры не обязательно коррелируют. Возможное объяснение — выработка антитиреоидных АТ, стимулирующих рост железы без увеличения продукции её гормонов. Вероятно,.........Page 310 Клиническая картина складывается из жалоб пациента и данных объективного исследования.......Page 311 Дифференциальную диагностику следует проводить с аутоиммунным тиреоидитом (см. ниже раздел «Тиреоидиты») и раком щитовидной железы (см. ниже раздел «Опухоли щитовидной железы»). В проведении дифференциальной диагностики между этими состояниями решающе.........Page 312 Монотерапия йодидами у взрослых повышает риск развития йод-индуцированного гипертиреоза или аутоиммунного тиреоидита (особенно при наличии генетической предрасположенности). Максимальную эффективность отмечают от использования калия йодида в дозе 400–.........Page 313 Ваша тактика ведения этой больной.......Page 314 • Манифестный гипотиреоз сопровождается гиперсекрецией ТТГ, при сниженном уровне Т4 на фоне характерных клинических проявлений гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз подразделяют на компенсированный (в результате лечения тиреоидными гормонами) и декомпен.........Page 315 Љ Эндемический зоб — заболевание, поражающее население определённых географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде и проявляющееся прогрессирующим увеличением щитовидной железы. При отсутствии выраженной йодной недостаточности явлен.........Page 316 Љ Врождённый гипотиреоз (кретинизм) может быть не только эндемическим (см. выше), но и спорадическим или наследственным. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. Его в 2 раза чаще отмечают у девочек, чем у мальчи.........Page 317 • Нарушения конверсии Т4 в Т3 не относят к собственно гипотиреозу. Как правило, они возникают при тяжёлых истощающих заболеваниях или в раннем неонатальном периоде. Причины нарушения конверсии Т4 в Т3 рассмотрены таблице 12–2.......Page 318 • Выпадение волос, их сухость и ломкость (вследствие неадекватной секреции жировых и потовых желёз), нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего (-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени (см. с. ). Дефицит вита.........Page 319 Кровь. Как правило, отмечают нормохромную нормоцитарную анемию, гиперлипидемию и псевдогипонатриемию. С равной степенью вероятности возможна гипохромная железодефицитная анемия (вследствие кровопотери из-за нарушений менструального цикла и нарушения в.........Page 320 • Типичными клиническими признаками, наблюдающимся только в 10–15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:......Page 321 Диагностическая тактика при подозрении на гипотиреоз приведена на рисунке 12.5.......Page 322 Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких эндокринных желёз (щитовидная железа, кора надпочечников, г.........Page 323 Вариант с нормальным содержанием в крови T4. Снижение продукции T3 вследствие нарушения дейодинирования T4 — важная составляющая этого варианта синдрома. У больных со средней степенью тяжести основного заболевания уровень T4 обычно нормален. Также отм.........Page 324 Заместительная терапия тиреоидными гормонами при первичном гипотиреозе носит, как правило, пожизненный характер. Препарат выбора — L-тироксин (левотироксин натрия). При отсутствии тяжёлой кардиальной патологии тироксин назначают в дозе 1,6 мкг/кг реал.........Page 325 ‰ У беременных заместительная гормональная терапия может потребовать коррекции. Потребность в L-тироксине возрастает в среднем на 45%. Уровень ТТГ необходимо исследовать ежемесячно в течение I триместра. В послеродовом периоде дозу тироксина следует у.........Page 326 • Диагностика......Page 327 В приёмный покой поступает женщина 60 лет с жалобами на общую слабость, сонливость, головокружения, выпадение волос, запоры и боли в области сердца стенокардитического характера. Считает себя больной в течение последних 5 лет. К врачу обратилась вперв.........Page 328 Тиреотоксикоз — более широкий термин, означающий патологическое состояние, обусловленное чрезмерным количеством гормонов щитовидной железы в организме (не обязательно вследствие гиперфункции щитовидной железы) и характеризующееся повышением основного .........Page 329 Искусственный (артифициальный) тиреотоксикоз (thyrotoxicosis factitia) может быть следствием приёма тиреоидных гормонов как по назначению врача (необходимость супрессивной дозы после экстирпации железы по поводу рака), так и без назначения (симуляция,.........Page 330 • Хорионэпителиома, пузырный занос, герминогенные опухоли у мужчин (избыток хорионического гонадотропина).......Page 331 Иммунные механизмы. У пациентов с диффузным токсическим зобом вырабатываются АТ (IgG) против компонентов плазматический мембраны фолликулярного эпителия щитовидной железы (рецепторов ТТГ). Эти АТ (тиреостимулирующие АТ) выступают в качестве агонистов .........Page 332 ‰ В патогенезе также предполагают участие клеточных механизмов. Т-лимфоциты сенсибилизируются после контакта с антигенами, экспрессированными на фолликулярных клетках щитовидной железы и фибробластах орбитальных тканей, затем накапливаются в периорбит.........Page 333 Офтальмопатия. Европейская классификация офтальмопатии отсутствует. Наиболее распространена классификация, предложенная Американской тиреоидологической ассоциацией (см. таблицу 12–3) — классификация NOSPECS (от англ. N — no signs and symptoms, отсутст.........Page 334 Офтальмопатия начинается постепенно, часто с одной стороны, проявляясь ограничением подвижности глазных яблок вверх (симптом «потолка») и в стороны, хемозом конъюнктивы, слезотечением, светобоязнью, отёком ретробульбарных тканей, экзофтальмом. Симптом.........Page 335 Расстройства половой сферы. У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи), фиброзно-кистозная мастопатия (синдром ВельямЋнова), а у мужчин — снижение потенции и (необязательно) гинекомастия.......Page 336 • В странах с высоким содержанием йода в воде и почве для подтверждения диагноза используют определение поглощения радиоактивного йода. При гипертиреозе характерно увеличение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром ти.........Page 337 ДТЗ относят к числу хорошо (хотя и не идеально) излечиваемых заболеваний. Вне зависимости от выбранного одного из трёх основных методов, в исходе лечения будет ликвидирован тиреотоксикоз, но могут оставаться аномалии в иммунном статусе; дополнительног.........Page 338 Лечение антитиреоидными препаратами. Препараты выбора — тионамиды — мерказолил (метимазол) и пропилтиоурацил. Терапия этими препаратами приводит к стойкой ремиссии у 60% больных при правильном определении показаний к терапии и рациональном её проведен.........Page 339 ‰ Мерказолил и пропилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов;......Page 340 Лечение аутоиммунной офтальмопатии остаётся одной из сложных задач. Во избежание её прогрессирования требуется избегать как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза в процессе лечения ДТЗ. Реальным непременным условием лечения офтальмопатии является отказ от.........Page 341 Осложнения нелеченого ДТЗ......Page 342 Сочетание ДТЗ и беременности отмечают в 0,2–0,4% всех беременностей, риск для плода (мертворождение, выкидыши, краниостеноз) повышается в 2 раза при хорошем лечении ДТЗ и в 9 раз при плохом. Тем не менее, при сочетании беременности и ДТЗ принято ликви.........Page 343 • У некоторых пациентов захват йода происходит диффузно, он не нарушается при назначении тиреоидных гормонов. Микроскопическое исследование железы позволяет выявить группы мелких гиперплазированных фолликулов в сочетании с неактивными узелками различн.........Page 344 Болезнь ПлЊммера (токсическая аденома) — одиночное фолликулярное новообразование с повышенной продукцией тиреоидных гормонов на фоне неизменённой оставшейся части щитовидной железы. Такие опухоли автономны, не реагируют на ТТГ, их функция не подавляет.........Page 345 В приёмный покой поступает девушка 17 лет с жалобами на появление в течение последнего месяца повышенной раздражительности, утомляемости, чувства «жара» во всём теле, перебоев в области сердца, а также прекращение месячных, которые до этого были регул.........Page 346 Тиреоидиты — исторически сложившееся общее название для ряда абсолютно отличных друг от друга заболеваний щитовидной железы, объединяющее некоторые вирусные, аутоиммунные, инфекционные (специфические или неспецифические) поражения щитовидной железы, а.........Page 347 • При макроскопическом исследовании железа обычно диффузно увеличена, плотная, дольчатой консистенции, весом 60–200 г. На разрезе железа бледно-коричневого цвета, мясистая, с признаками образования узелков (рис. 12.10).......Page 348 Диагностика и дифференциальный диагноз. При классической клинической картине (зоб, гипотиреоз) для подтверждения диагноза достаточно определения уровня антитиреоидных АТ (антитироглобулиновых или антимикросомальных), проведение биопсии щитовидной желе.........Page 349 Патоморфология. Размеры железы увеличены (вес железы достигает 40–60 г), на разрезе она плотная и бледная. В начале заболевания при микроскопическом исследовании выявляют острую воспалительную реакцию, часто с микроабсцессами. Впоследствии по всей жел.........Page 350 Течение и прогноз. Обычно подострый тиреоидит разрешается в течение нескольких месяцев без каких-либо осложнений. При деструкции щитовидной железы происходит высвобождение в кровь тиреоидных гормонов и развивается тиреотоксикоз, носящий транзиторный х.........Page 351 Патоморфология. При макроскопическом исследовании железа имеет очень плотную консистенцию (описываемую в литературе как «деревянную» или «каменистую»). Микроскопически выявляют гиалинизированную фиброзную ткань и хронические воспалительные инфильтраты.........Page 352 При осмотре больная беспокойна, кожные покровы тёплые, влажные, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (ИМТ — 24 кг/м2). ЧСС — 100/мин, ЧД — 20/мин, температура тела — 37 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пал.........Page 353 • У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев;......Page 354 Состояние голосовых связок......Page 355 • Фетальная аденома содержит клетки, напоминающие таковые при эмбриональной аденоме, но организованные в микрофолликулы, содержащие незначительное количество коллоида.......Page 356 ‰ Избыток йода. (см. также с. ). На животных моделях было продемонстрировано, что введение повышенного количества йода может приводить к папиллярной карциноме. В областях, эндемичных по зобу, дополнительное введение людям препаратов йода повышало част.........Page 357 ‰ После лечения число рецидивов невелико, особенно у молодых больных с небольшими первичными опухолями.......Page 358 ‰ Высокоинвазивная фолликулярная карцинома не покрыта капсулой, активно инфильтрирует кровеносные сосуды и часто диссеминирует в окружающие ткани.......Page 359 Анапластическая карцинома составляет 10% рака щитовидной железы, поражает больных старше 50 лет, преимущественно женщин (4:1) и чрезвычайно злокачественна. Характерно быстрое распространение с обширными метастазами, что обычно приводит к смерти в тече.........Page 360 Лимфома щитовидной железы встречается редко (менее 2% всех злокачественных образований щитовидной железы). 95% этих опухолей имеет В-клеточное происхождение. Практически 100% опухолей возникает на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита, но среди о.........Page 361 • Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толсто.........Page 362 ‰ Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия.......Page 363 При объективном осмотре больной астенического телосложения (ИМТ — 19 кг/м2), отмечается ограничение движений в правом и левом плечевом суставах. Тоны сердца глухие, частые (ЧСС — 100/мин), выслушивается акцент второго тона над аортой и лёгочной артери.........Page 364 (Г) Поглощение йода  Окисление йода  Образование тироглобулина  Секреция тироглобулина в полость фолликула  Эндоцитоз и расщепление тироглобулина Секреция T4 (T3 образуется в периферических тканях из T4 под влиянием дейодиназы)......Page 365 5. Правильный ответ — В. Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке при первичном гипотиреозе — ранний и наиболее чувствительный признак. Повышение ТТГ — ответная реакция на снижение тиреоидных гормонов в крови.......Page 366 9. Правильный ответ — А. Гиперпролактинемия может быть только при первичном гипотиреозе вследствие компенсаторного повышения тиролиберина — тропного гормона не только для тиротропина, но и для пролактина. Аменорея более типична для вторичного гипотире.........Page 367 (Д) Фенилбутазон......Page 368 (А) Папиллярная карцинома......Page 369 При болезни ГрЌйвса фолликулярные клетки захватывают повышенное количество йода и вырабатывают повышенное количество тиреоидных гормонов. Поэтому увеличены как поглощение радиоактивного йода, так и уровень Т4 сыворотки. Данное сочетание признаков указ.........Page 370 Пропилтиоурацил (как и мерказолил) подавляет активность тиропероксидазы, что приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов. Дополнительное свойство тироксина — блокирование конверсии тироксина в трийодтиронин.......Page 371 Подобный ПТГ гормон (пептид) (ген PTHLH, 168470, 12p12.1-p11.2) — полипептид, имеющий идентичные аминокислотные последовательности с ПТГ.......Page 372 Псевдогипопаратиреоз обусловлен резистентностью рецепторов к действию ПТГ, а не недостаточностью ПТГ.......Page 373 В генезе тетании значительная роль принадлежит гипомагниемии, способствующей проникновению ионов натрия в клетку и выходу из клетки ионов калия.......Page 374 Лабораторная диагностика......Page 375 Эндокринные......Page 376 Диетотерапия (см. главу 1 А 3 б (4))......Page 377 Аденома паращитовидной железы — обычно солитарное образование красно-коричнового цвета, с чёткими контурами, диаметром 1–3 см. Часто отмечают геморрагические участки, иногда — кистозные изменения. При микроскопическом исследовании аденома обычно состо.........Page 378 Рак паращитовидных желёз — 1% всех случаев первичного гиперпаратиреоза. Его отмечают с одинаковой частотой у мужчин и женщин, как правило, в возрасте 30–60 лет. Обычно карцинома гормонально-активна и сопровождается клинической картиной гиперпаратиреоз.........Page 379 Клиническая картина зависит от уровня кальция в сыворотке. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда встречают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При уровне кальц.........Page 380 Кожа — кожный зуд.......Page 381 Болезнь ПЌджета и несовершенный остеогенез (см. главу 9 А 6)......Page 382 Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности (см. главу 7 Е 2 в (2)).......Page 383 Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.......Page 384 4. Правильный ответ — Д. Псевдопсевдогипопаратиреоз проявляется фенотипом болезни Олбрайта, нормальной реакцией цАМФ на введение ПТГ и низкой активностью G-белка. При этом отсутствуют характерные для псевдогипопаратиреоза эндокринные аномалии (в частн.........Page 385 (Г) Гиперпаратиреоидный криз......Page 386 10. Правильный ответ — В. При купировании гиперпаратиреоидного криза нельзя назначать тиазидные диуретики, поскольку они уменьшают экскрецию кальция и усиливают гиперкальциемию (см. III Е 3).......Page 387 Генез. Тимус относят к железам бранхиогенной группы. Парная закладка тимуса у человека происходит из 3 и 4 глоточных карманов. Закладка растёт в каудально-вентральном направлении, сохраняя контакт с глоткой. В дальнейшем происходит отделение закладки .........Page 388 Селекция лимфоцитов. Молекулы рецепторов в клеточной мембране тимоцита взаимодействуют с комплексом MHC–аутоантиген в мембране эпителиальной клетки. Клоны тех тимоцитов, рецепторы которых узнают комплекс MHC–аутоантиген, уничтожаются. Таким образом, н.........Page 389 Щитовидная железа — гипотиреоз (см. главу 12 III).......Page 390 Легче всего отличить доброкачественную опухоль от злокачественной по её наклонности к поражению смежных тканей.......Page 391 Тимомы, ассоциированные с тяжёлой миастенией, следует удалять целиком вместе с остальной частью тимуса.......Page 392 Серотонин (5-гидрокситриптамин, см. рис. 15–1) синтезируется преимущественно в дневные часы.......Page 393 Проявление гипофункции (гипоплазия или аплазия эпифиза) — преждевременное половое созревание — исторически одно из первых указаний на эндокринную функцию этого органа (см. также главу 19 Г). Вероятная причина — продукция эпифизом фактора, ингибирующег.........Page 394 1. Какие из нижеперечисленных заболеваний (или патологических состояний) не характерны для поражения тимуса?......Page 395 5. Назовите наилучший метод диагностики тимом при сопутствующей тяжёлой псевдопаралитической миастении.......Page 396 8. Правильный ответ — А. Хирургическое лечение — основной способ лечения пинеалом.......Page 397 • Гастрин — 20–120 нг/мл ‰ Гипогастринемия — антрумэктомия с ваготомией, гипотиреоз ‰ Гипергастринемия — синдром Золлингера–Эллисона, пернициозная анемия, рак желудка, атрофический гастрит, ХПН......Page 398 Ѓ-Клетки расположены преимущественно по периферии островка, в цитоплазме находятся гранулы, содержащие глюкагон. Дефицит глюкагона (100 нг/л) отмечают при глюкагономе.......Page 399 Структура инсулина (рис. 16.2). Инсулин — димер, состоящий из двух пептидных цепей, связанных дисульфидными группами. Инсулин образуется в †-клетках из проинсулина, состоящего из трёх пептидных цепей (А, В и С, причём С-пептид связывает цепи А и В). А.........Page 400 • Другие ингибиторы — гипокалиемия и соматостатин.......Page 401 • Чувствительность и экспрессия инсулиновых рецепторов обратно пропорциональны уровню инсулина в крови, т.е. при снижении уровня циркулирующего инсулина (например, при инсулинзависимом сахарном диабете) увеличиваются экспрессия инсулиновых рецепторов .........Page 402 G-клетки секретируют гастрин в островках ЛЊнгерханса, слизистой оболочке желудка (преимущественно в антральном отделе), а также двенадцатиперстной кишке, селезёнке и лимфатических узлах. Функция гастрина состоит в стимулировании секреции соляной кисло.........Page 403 Основоположник современной западной медицины сэр Уильям Ослер определил сахарный диабет как «полиэтиологический синдром вследствие нарушения углеводного метаболизма, характеризующийся появлением глюкозы в моче, жаждой, полиурией, похуданием и нарушени.........Page 404 Ы Вёрстка. Таблица 16–1......Page 405 • Все остальные состояния при сахарном диабете относят к средней степени тяжести......Page 406 Все клинические проявления сахарного диабета обусловлены гипергликемией вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина (см. также таблицу 16–1). Кроме того, у больных, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, особое в.........Page 407 Гликозилирование белков (гемоглобина, коллагена, миелина, фибриногена, антитромбина III и др.). В 70-х годах нашего столетия было обнаружено, что у больных декомпенсированным диабетом увеличивается количество гликозилированного гемоглобина по сравнени.........Page 408 Определение ГП — основной диагностический тест......Page 409 Дифференциальный диагноз......Page 410 ‰ Показание для назначения пероральных сахароснижающих препаратов — ИНСД до развития инсулинопотребной стадии с потребностью инсулина более 40 Ед в сутки (т.е. когда вся суточная потребность в инсулине покрывается за счёт экзогенного инсулин); уровень.........Page 411 Несмотря на чёткую ассоциацию ИЗСД с молекулами HLA I класса, больший интерес для исследователей представляет локус D, äåòåðìèíèðóþùèé ýêñïðåññèþ ìîëåêóë HLA II класса. D локус подразделяют на DR, DP и DQ подуровни. Локусы для молекул HLA I класса и л.........Page 412 • При Ib подтипе (10% случаев ИЗСД) гибель †-клеток опосредована аутоиммунными механизмами. Аутоиммунный характер поражения подтверждается обнаружением инфильтратов из мононуклеарных клеток, располагающихся как вокруг островков ЛЊнгерханса, так и в са.........Page 413 Тактика ведения......Page 414 Љ Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия — через 0,5–1 ч; длительность действия — 6–7 ч), промежуточным (начало действия — через 1,5–2 ч; длительность действия — 24 ч) и длительным (начало действия — через 4 ч; длител.........Page 415 ‰ Методики назначения инсулина (выбор зависит от характера гликемического и глюкозурического профиля, а также режима и характера питания пациента). Постпрандиальную гипергликемию (возникающую после приёма пищи) купируют назначением препаратов инсулина.........Page 416 Љ Двукратный режим введения инсулина наиболее удобен для пациентов. Утром и вечером вводят инсулин короткого действия в сочетании с инсулином продолжительного действия. 2/3 суточной дозы вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином (при этом традиционно 1.........Page 417 • Препараты второго ряда — иммунодепрессанты (при ИЗСД Ib). Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции †-клеток. Лечение следует начинать в первые недели после выявления сахарного диабета. Побочные эффекты: нарушения функций почек, печени, Ж.........Page 418 • Более редкие разновидности ИНСД (обычно умеренно выраженные клинически) связаны с продукцией аномального инсулина, неадекватно связывающегося со своими рецепторами. Обычно такие лица хорошо реагируют на введение экзогенного инсулина. Примером этого .........Page 419 • Тесная связь ИНСД с ожирением, нарушениями липидного обмена и гипертонической болезнью позволила выделить т.н. метаболический синдром (синдром X). Основные его компоненты — инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к глюкозе.........Page 420 • Лекарственная терапия. Препараты выбора — пероральные сахароснижающие ЛС. Их применяют, начиная со средней степени тяжести СД, когда уровень ГП не удаётся контролировать только одной диетой. Препараты можно принимать во время еды, кроме глипизида (м.........Page 421 Љ Глипизид (минидиаб) — по 2,5–20 мг/сут в 1–2 приёма (до 10 мг/сут — в один приём в первой половине дня). Недавно разработана новая лекарственная форма глипизида — гастроинтестинальная терапевтическая система (препарат Глюкотрол XЛ). Это препарат про.........Page 422 Љ †-Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии (например, тахикардию за счёт блокады †1-адренорецепторов в миокарде), а также сами вызывают гипогликемию и тормозят восстановление нормального содержания глюкозы в крови за счёт ингибирования гликог.........Page 423 Т.н. инсулинопотребная стадия ИНСД (с выраженным истощением †-клеточного аппарата поджелудочной железы), когда назначение пероральных противодиабетических препаратов и соблюдение диеты не обеспечивают компенсации. Обычно эта стадия возникает через 10–.........Page 424 • Поздняя диагностика сахарного диабета......Page 425 Электролитные нарушения возникают, во-первых, за счёт осмотического диуреза (см. выше), а во-вторых — за счёт назначения инсулинотерапии. Главное из нарушений — гипокалиемия (см. с. ). Эффекты инсулинотерапии на выведение калия проявляются через 2–3 ч.........Page 426 Лабораторные исследования......Page 427 • Гипогликемическая кома (см. с. ). Необходимость проведения дифференциального диагноза между гипогликемической комой и ДКК может возникнуть в случаях отсутствия анамнеза (обнаружение больного без сознания на улице, отсутствие документов, свидетельс.........Page 428 • Наблюдение за психическим состоянием, жизненно важными функциями, диурезом каждые 30–60 мин до улучшения состояния, затем — каждые 2–4 ч в течение суток......Page 429 • Коррекция дегидратации должна начинаться одновременно с инсулинотерапией. Объём потерянной жидкости восполняется ф/р и 5–10% р-ром глюкозы. Прекращение инфузионной терапии возможно только при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты и рвот.........Page 430 ‰ При концентрации фосфата менее 1 мг% возникают показания для введения фосфата калия. Обычно вводят 40–60 ммоль со скоростью 10–20 ммоль/ч.......Page 431 Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГНК) — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмоляльности плазмы крови без повышения уровня кетоновых тел на фоне резкой во времени дегидратации о.........Page 432 • При осмотре больного обнаруживают выраженные симптомы дегидратации (см. с. )......Page 433 • Относительный дефицит инсулина приводит к ингибированию активности пируватдегидрогеназы с повышением количества пировиноградной и молочной кислот......Page 434 Атеросклероз и утолщение базальной мембраны капилляров сосудов — характерные сосудистые изменения у больных сахарным диабетом. Значительный вклад в развитие этих изменений вносит артериальная гипертензия. Кроме того, в базальной мембране капилляров от.........Page 435 Патогенез диабетической нефропатии до конца неясен. Обсуждают роль метаболических, гемодинамических, иммунологических и генетических факторов в развитии заболевания. Ведущую роль в патогенезе занимает гипергликемия.......Page 436 • Гемодинамическая теория диабетической нефропатии. Установлено, что на ранних стадиях поражения почек афферентные артериолоы расширяются (усилена выработка окиси азота — мощного сосудорасширяющего фактора, см. с. ) и утрачивают способность к ауторегу.........Page 437 • Уремия развивается через 20 лет от начала сахарного диабета или 5–7 лет от появления протеинурии.......Page 438 Љ Суточная потребность в инсулине постепенно снижается вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, разрушающей инсулин, что приводит к возрастанию частоты гипогликемических состояний (фенЏмен Заброды)......Page 439 ‰ Пересадка почки и хронический гемодиализ. Уровень 5-летней выживаемости у больных, подвергшихся пересадке почки от живого родственника, выше, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Показания к экстракорпоральным и хирургическим мет.........Page 440 ‰ васкулярная (рис. 16.4)......Page 441 • Больного с препролиферативной диабетической ретинопатией следует обследовать 1 раз в 3–4 мес......Page 442 ‰ Снижение концентрации ЛВП у некоторых больных сахарным диабетом объясняют ускоренным метаболизмом гликозилированных ЛВП......Page 443 • Периферическая полиневропатия — наиболее частая форма диабетической невропатии, характеризующаяся парестезиями и болезненностью в дистальных отделах конечностей (преимущественно в стопах). Характерно выпадение чувствительности по типу «перчаток и но.........Page 444 Лечение диабетической невропатии заключается в назначении анальгетиков, седативных препаратов, витаминов (В12, аскорбиновой кислоты) с одновременным назначением физиотерапевтических процедур. При ортостатической гипотензии используют минералокортикоид.........Page 445 ‰ У больных СД описывают различные нарушения антибактериального и противовирусного иммунитета (в частности, нарушаются функции лейкоцитов)......Page 446 • Язвенный дефект возникает преимущественно на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках, т.е. в местах, испытывающих максимальную нагрузку (часто по причине неправильного подбора обуви). Возникающая деформация стопы приводит к перераспредел.........Page 447 • Оценка состояния артериального кровотока......Page 448 Постампутационная летальность в ближайшие 3 нед после операции составляет 22%, в ближайшие 3 года — 10–40%, 5 лет — 40–70%.......Page 449 Лечебная тактика......Page 450 • У женщин со скрытым и явным диабетом во время I триместра отмечают уменьшение потребности в инсулине (вследствие повышенной утилизацией глюкозы плодом или анорексией на фоне раннего токсикоза), во время II–III триместров эта потребность увеличиваетс.........Page 451 Наблюдение до и во время беременности......Page 452 • Операционная летальность у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом, составляет приблизительно 2%......Page 453 Дозу инсулина постоянно корригируют в зависимости от содержания глюкозы крови. После начала самостоятельного приёма пищи и снятия эмоционального стресса вновь подбирают адекватную дозу инсулина.......Page 454 Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в менее тяжёлых слу.........Page 455 • Основные клинические симптомы гипогликемии обусловлены возбуждением симпатоадреналовой системы (гиперкатехоламинемия), а также углеводным и кислородным голоданием головного мозга......Page 456 На стадии психических нарушений и при развитии глубокой комы диагноз может быть установлен, если имеются сведения, подтверждающие заболевание у больного (сахарный диабет, лечение инсулЋном и т.д.). По существующим положениям у больных сахарным диабето.........Page 457 • Психогенная гипогликемия, или «псевдогипогликемия». Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20–45 лет) ставят диагноз «реактивная гипогликемия», однако подобный комплекс симптомов обычно связан с выраженным переутомлением или вегето-сосуди.........Page 458 Опухоли эндокринной части поджелудочной железы......Page 459 Лечение......Page 460 ‰ Поражение слизистых оболочек (стоматит, глоссит, хейлит)......Page 461 ‰ Синдром ЗЏллингера–Эллисона в 20% случаев выступает как компонент семейного полиэндокринного аденоматоза типа I (см. с. ).......Page 462 ‰ Следует учитывать возможность развития гинекомастии при приёме высоких доз циметидина (>2,4 г/сут), а также антиандрогенную активность блокаторов Н2-рецепторов......Page 463 • Гиперкальциемия и гипофосфатемия......Page 464 (Д) Чувствительность рецепторов к инсулину выше в утренние часы, чем вечерние.......Page 465 6. Правильный ответ — В. При диабетическом кетоацидозе липолиз ускорен, а не снижен, поэтому он увеличивает запас свободных жирных кислот, которые могут быть использованы печенью для образования кетоновых тел. Из-за недостаточного уровня инсулина и из.........Page 466 9. Правильный ответ — Г. Достаточное количество циркулирующего инсулина предотвращает развитие печёночного кетоацидоза, поэтому ацидоз не считают характерным признаком гиперосмолярной некетоацидотической комы. Подобное состояние часто развивается у по.........Page 467 (Д) Лактоацидоз......Page 468 (Д) Физическая нагрузка......Page 469 19. Правильный ответ — Б. 2 условия возникновения молочно-кислой диабетической комы — относительный дефицит инсулина и гипоксия любого генеза (шоки, почечная, сердечная и печёночная недостаточность, приём салицилатов и бигуанидов, в т.ч. метформина). .........Page 470 (Б) Почечная недостаточность (фенЏмен ЗабрЏды)......Page 471 Синдром ЗЏллингера–Эллисона (гастринома) — опухоль G-клеток поджелудочной железы, вырабатывающая гастрин и сопровождающаяся гиперсекрецией соляной кислоты и пептическими язвами (80% гастрин-продуцирующих клеток).......Page 472 Љ Понижение — гипокортицизм, пангипопитуитаризм, гипотиреоз, приём глюкокортикоидов, эстрогенов и морфина......Page 473 Љ Повышение и понижение — см. выше......Page 474 Мозговая часть. К 30-й неделе объём мозгового вещества увеличивается в 4 раза. В дальнейшем число хромаффинных клеток возрастает вплоть до завершения полового развития. В плодном периоде хромаффинные клетки крайне чувствительны к малейшим изменениям г.........Page 475 ‰ Пучковая зона (75% толщины коры). Тяжи эндокринных клеток и находящиеся между ними кровеносные капилляры расположены параллельно друг другу (в виде пучков). Здесь синтезируются глюкокортикоиды (преимущественно кортизол, который метаболизируется, в о.........Page 476 • Гидроксилирование прогестерона и образующегося из него 17-гидроксипрогестерона (реакцию катализирует 21-гидроксилаза и далее 11†-гидроксилаза) приводит к образованию кортизола и кортикостерона (субстрат для синтеза альдостерона). Из 17-гидроксипроге.........Page 477 • Экскреция. Конъюгированные формы глюкокортикоидов секретируются с жёлчью в ЖКТ, из них 20% теряется с калом, 80% всасывается в кишечнике. Из крови 70% глюкокортикоидов экскретируется с мочой.......Page 478 • Костно-мышечная система. Глюкокортикоиды при длительном применении ингибируют синтетическую активность остеобластов, в результате чего развивается остеопороз (см. также раздел «Остеопороз» в главе 9). В развитие остеопороза вносит вклад способность .........Page 479 • Na+. Эффекты гипо- и гипернатриемии реализуются через систему «ренин–ангиотензин–альдостерон».......Page 480 Эндокринную функцию выполняют происходящие из нервного гребня хромаффинные клетки. При активации симпатической нервной системы надпочечники выбрасывают в кровь катехоловые амины (адреналин и норадреналин). Катехоламины имеют широкий спектр эффектов (в.........Page 481 Норадреналин — деметилированный предшественник адреналина (2-амино-1-(3,4-дигидроксифенил)этанол. Мощный вазоконстриктор, эффект происходит при взаимодействии нейромедиатора с ГМК стенки кровеносных сосудов. Норадреналин секретируется из большинства п.........Page 482 Гипокортицизм......Page 483 Полигландулярные эндокринопатии. В 50% случаев аутоиммунная надпочечниковая недостаточность сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (см. раздел «Синдром полигландулярный аутоиммунный» в главе 19). Также отмечают тесную ассоциацию между аутоим.........Page 484 • Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект гиперпродукции АКТГ) — ключевой (но не обязательный) признак первичной надпочечниковой недостаточности (92% случаев заболевания), отсутствующий при вторичном гипокортицизме. Особое внимание следует .........Page 485 • Короткая проба с АКТГ. Определяют содержание кортизола в сыворотке крови до и через 30 мин после в/в введения косинтропина (0,25 мг). Если пациент не страдает болезнью АддисЏна, концентрация кортизола в сыворотке крови увеличивается по меньшей мере .........Page 486 • Лечение недостаточности коры надпочечников с помощью пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. Использование лишь одного гидрокортизона недостаточно для покрытия физиологической потребности в глюкокортикоидах. В утреннее врем.........Page 487 Сравнительная фармакологическая характеристика стероидных гормонов приведена в таблице 17–1.......Page 488 • Синдром Уотерхауса–Фридриксена развивается обычно при менингококковой септицемии (рис. 17–5) вследствие острого двустороннего кровоизлияния в надпочечники; проявляется рвотой, диареей, обширной пурпурой, цианозом, тонико-клоническими судорогами, сос.........Page 489 • Внутривенная инфузия 0,9% р-ра NaCl и 5% р-ра глюкозы до устранения дегидратации и гипонатриемии. В первый день вводят до 3 л жидкости (50% — физиологический раствор, 50% — раствор глюкозы). Инфузию прекращают при стабилизации АД на уровне 110/70 мм.........Page 490 Љ Снижение адренергической активности и простагландинов Е1 и Е2, стимулирующих активность ренина, приводит к снижению активности ренина.......Page 491 Синдром ИцЌнко–Кђшинга — гиперкортицизм, обусловленный гиперпродукцией глюкокортикоидов корой надпочечников вследствие кортикостеромы или секретирующей АКТГ внегипофизарной опухоли — апудомы (бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени и т.д.). В по.........Page 492 Гормонально-неактивная аденома коры надпочечника (все гормонально неактивные опухоли надпочечника принято называть «инсиденталомы»). При детальном клиническом обследовании у ряда больных можно выявить признаки гормональной активности, в первую очередь.........Page 493 Клиническая картина......Page 494 Первичный (гипер)альдостеронизм развивается вследствие альдостерон-продуцирующей аденомы (синдром КЏнна) или гиперплазии надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) и проявляется артериальной гипертензией, гипокалиемией и низким уровнем ренина .........Page 495 • Выраженная гипокалиемия в большинстве случаев сопровождается гипотонусом мышц и судорогами, головными болями, тахикардией, полидипсией, полиурией и никтурией.......Page 496 • Проба с верошпироном (спиронолактоном). Пациент, находившийся на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г/сут), получает верошпирон в течение 3 сут в дозе 100 мг 4 р/сут. На 4-ый день в сыворотке определяют содержание калия. Повышени.........Page 497 • Лекарственная терапия......Page 498 Феминизирующие опухоли коры надпочечников вырабатывают эстрогены. 40–50% опухолей обнаруживают у взрослых мужчин (оставшуюся часть в детском возрасте у лиц обоих полов и крайне редко у женщин в постменопаузе). Наиболее частый симптом у мужчин — гинеко.........Page 499 • При полном блоке фермента развивается тяжёлая сольтеряющая форма (синдром Дебре–Фибигера). Наряду с уменьшением синтеза кортизола, снижена продукция альдостерона; дефицит минералокортикоидов приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и ар.........Page 500 Недостаточность 3(-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних стадиях их образования. У больных развивается сольтеряющая форма заболевания. За счёт частичного образования эстрогенов вирилизация у девочек выражена сла.........Page 501 Идеальной считается пренатальная диагностика — амниоцентез с определением уровня 17-оксипрогестерона и кариотипированием плода.......Page 502 Хирургическое. В первые несколько лет жизни проводят реконструктивную операцию на наружных половых органах девочек (по возможности в более отдалённые сроки от начала лечения глюкокортикоидами).......Page 503 • Хромаффиномы имеют тенденцию к капсулообразованию, губчатую консистенцию, выступающие в центре рубчики, очаги геморрагий и участки кистозной дегенерации (рис. 17–7).......Page 504 • Снижение массы тела......Page 505 Хирургическое лечение......Page 506 ‰ Затем присоединяют †-адреноблокатор — пропранолол (анаприлин) по 10 мг каждые 6 ч, постепенно повышая дозу до купирования тахикардии (до 60 мг/сут). †-Адреноблокатор не следует применять без Ѓ-адреноблокатора из-за опасности усиления артериальной ги.........Page 507 Нейробластома — злокачественное новообразование, секретирующее катехоламины и возникающее из клеток нервного гребня и их малодифференцированных клеточных «потомков» в составе ганглиев симпатического отдела нервной системы, мозгового вещества надпочечн.........Page 508 • Выявляют синдром ХЏрнера, возникающий при сдавлении опухолью симпатического ствола — сочетание миоза, сужения глазной щели и энофтальма на одном глазу, обусловленное расстройством симпатической иннервации глаза; нередко сопровождается сосудодвигател.........Page 509 Аутотрансплантация костного мозга, очищенного от опухолевых клеток. Применяют при распространении и рецидивах опухоли. Первые результаты обнадёживающие — выживаемость значительно выше, чем при проведении стандартного лечения.......Page 510 • Приём пероральных контрацептивов......Page 511 Диагностика основана на клинической картине заболевания, приведшего к развитию АГ (см. соответствующие разделы), определении уровня электролитов (прежде всего калия, натрия и кальция), ГП, исследовании мочи с последующим определением тиреоидных гормон.........Page 512 3. Правильный ответ — Д. Учитывая молодой возраст больного, наличие артериальной гипертензии, гипокалиемии (объясняющей мышечную слабость, полиурию и жажду), гипернатриемии и снижение уровня альдостерона в сыворотке, у больного следует предположить си.........Page 513 6. Правильный ответ — В. Для хромаффиномы характерно приступообразная артериальная гипертензия с повышением систолического, диастолического и пульсового давления. Снижение АД при введении тропафена (Ѓ-адреноблокатора) более 60/40 мм рт.ст. патогномони.........Page 514 (Д) Ортостатическая гипотензия......Page 515 12. Правильный ответ — Г. Гипокалиемия может возникнуть при всех этих состояниях, но в данном случае гипокалиемический алкалоз скорее всего — результат скрытой рвоты. Для хронической диареи более характерен ацидоз. Хотя оставшиеся причины гипокалиемии.........Page 516 (А) Болезнь Иценко–Кђшинга......Page 517 20–24. Правильные ответы: 20 — Б, 21 — Д, 22 — Г, 23 — В, 24 — А (см. выше раздел «Адреногенитальный синдром»).......Page 518 ‰ Повышение — первичный гипогонадизм, гонадотропинома, синдром Кляйнфелтера, синдром Шерешевского–Тёрнера, алкоголизм......Page 519 ‰ Понижение — гипопитуитаризм......Page 520 Источники — индифферентные гонады (гонадные валики) и внутренние половые протоки — мужской (вЏльфов, мезонефральный) и женский (мњллеров, парамезонефрический). Из этих протоков происходит развитие внегонадных половых структур (см. таблицу 18–1), наруж.........Page 521 ‰ Яичники начинают функционировать в пубертате; формирование по женскому фенотипу идёт автономно, под влиянием гормонов плаценты и беременной.......Page 522 • Женские половые гормоны (см. также раздел «Женская половая система») способствуют дифференцировке внегонадных органов женской половой системы.......Page 523 Нарушения половой дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты как мужского, так и женского пола, но не являющегося фенотипически ни мужчиной, ни женщиной. Наличие у одного и того же индивидуума признаков обоих полов называют гермафроди.........Page 524 ‰ Адреногенитальный синдром у девочек......Page 525 • Деформация ушей, средний отит, ослабление слуха (70%).......Page 526 ‰ Метандростенолон назначают по 0,1 мг/кг/сут перорально, курсами по 1 мес с перерывами по 15 дней.......Page 527 Диспансеризация. Пациентки с синдромом Шерешевского–Тёрнера должны находиться под наблюдением педиатра, эндокринолога и впоследствии гинеколога. После постановки диагноза необходимо в первую очередь исключить патологию ССС и моче-выделительной системы.........Page 528 Клиническая картина. Отмечают незначительное отставание в умственном развитии, гипоспадию, маленькие размеры полового члена, расщеплённую мошонку, отсутствие семявыносящего протока, бесплодие, гинекомастию более чем у половины больных, иногда рак мужс.........Page 529 • Недостаточность 17-оксидоредуктазы предупреждает превращение андростендиона в тестостерон. Матка отсутствует, а надпочечники не изменены. Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного отношения андростендиона (и дегидроэпиандростерона) к.........Page 530 Недостаточность 5Ѓ-редуктазы приводит к нарушению превращения тестостерона в ДГТ.......Page 531 Ненадпочечниковая форма женского псевдогермафродитизма (влияние материнских андрогенов и прогестина). Содержание 17-КС и 17-ОКС обычно в норме. По мере осознания потенциальной опасности для развивающегося плода ЛС, принимаемых матерью во время беремен.........Page 532 Ведение ребёнка с бисексуальными гениталиями......Page 533 Љ При неизменённых надпочечниках необходимо проведение пробы с ХГТ. При отрицательном результате пробы возможны недостаточность 17-оксидоредуктазы и 17,20-десмолазы, отличающиеся между собой по концентрации промежуточных стероидов (в первом случае пов.........Page 534 Нормальное половое созревание происходит при переходе от половой незрелости к взрослому состоянию половой зрелости. В этот период вызванная ФСГ и ЛГ секреция половых стероидных гормонов ведёт к развитию вторичных половых признаков и репродуктивной спо.........Page 535 • ГалакторЌя — выделения из молочных желёз вне периода лактации (см. также раздел «Лактотропные опухоли» в главе 11). Необходимо исключить пролактиному и гипотиреоз.......Page 536 По определению, задержкой считается отсутствие вторичных половых признаков к 14-летнему возрасту, а также отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту при наличии вторичных половых признаков (первичная аменорея).......Page 537 • Лечение......Page 538 • Подросткам с задержкой полового созревания должна быть назначена общеукрепляющая терапия: коррекция диеты, санация очагов инфекции, витамины А, Е, оротат калия, комплексы витаминов с микроэлементами. Только при микрофаллии можно назначить один курс .........Page 539 Диагностика. Дети с преждевременным адренархе должны быть обследованы для исключения прочих причин повышения продукции андрогенов (адреногенитальный синдром из-за дефицита 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы, 3†-дегидрогеназы или опухоль надпочечников). .........Page 540 • Лечение. Хотя подавление менструаций и уменьшение выраженности вторичных половых признаков с помощью инъекций медроксипрогестеронацетата использовали в течение многих лет, это не предотвращает преждевременного закрытия эпифизов и низкорослости во вз.........Page 541 • Менструальный цикл — характерные изменения слизистой оболочки матки, имеющие целью возможность имплантации и без наступления последней заканчивающиеся отторжением части эндометрия (менструация). Все фазы менструального цикла контролируют гормоны яич.........Page 542 • Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (клетки гранулёзы) и окружён базальной мембраной. 98% примордиальных фолликулов в течение репродуктивного периода погибает, около 2% достигает стадии первичного и вторичного фолликулов,.........Page 543 • Первичный фолликул (рис. 18–10). Фолликулярные клетки имеют рецепторы к ФСГ, эстрогенам и тестостерону. ФСГ индуцирует синтез ароматазы. Из тестостерона и других стероидов образуются эстрогены. Эстрогены (преимущественно 17†-эстрадиол) в свою очеред.........Page 544 • Вторичные фолликулы характеризуются дальнейшим ростом, появляется доминантный фолликул (один из фолликулов, опережающий в росте остальные), и в его составе формируется выраженная оболочка (theca), а между фолликулярными клетками (гранулёза) появляют.........Page 545 Овуляция происходит примерно через 10–12 ч после достижения пика ЛГ и через 24–36 ч после пика эстрадиола; подъём уровня ЛГ, начинающийся за 28–36 ч до овуляции, — наиболее надёжный её признак (рис. 18–11).......Page 546 • Эстрогены. Уровень эстрогенов определяет избирательную активность конкретных эндокринных клеток, а также клеток слизистой оболочки матки, маточных труб и влагалища. При низком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует клетки, синтезирующие фол.........Page 547 Изменения в шейке матки и влагалилище в зависимости от фазы цикла......Page 548 Клиническая картина разнообразна. Возможны вздутие живота, беспокойство, тревога, нагрубание молочных желёз, головные боли, нарушения сна, плаксивость, депрессия, утомляемость и раздражительность, увеличение массы тела и отёки.......Page 549 Хорионический гонадотропин человека (ХГТ, см. раздел «Гонадотропные гормоны» в главе 11). Активность ХГТ, начиная примерно с 10–12 дня после оплодотворения, быстро возрастает, удваиваясь каждые 2–3 дня и достигая пика на 80-й день, затем несколько уме.........Page 550 Менопауза — аменорея длительностью 6–12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возраcтные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 51 года, но нормально может произойти и в 40 лет. Ведущий механизм —.........Page 551 • Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой.......Page 552 ‰ Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов.......Page 553 • Непрямое действие дефицита эстрогенов на ССС — развитие инсулинорезистентности (фактор риска как артериальной гипертензии, так и ИБС).......Page 554 Двухфазные препараты имеют наибольшее распространение и характеризуются включением прогестогена в последние 10–12 таблеток, который предотвращает развитие гиперплазии эндометрия и эпителия молочных желёз. На фоне применения этих средств, как правило, .........Page 555 • На фоне длительного приёма эстрогенов увеличивается риск развития рака молочной железы и рака эндометрия. При необходимости длительной гормональной терапии к эстрогенам следует подключить прогестогены (в течение 10–13 последних дней менструального ц.........Page 556 • Активация синтеза кальцитонина......Page 557 ‰ Синдром резистентных яичников (синдром СавЊж) — неспособность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами; может быть как результатом аутоиммунного поражения яичников, так и дефекта рецепторов. Обычно его наблюдают у женщин моложе 35 лет с карио.........Page 558 • Яичниковая форма (различные опухоли яичников).......Page 559 • Прогестероновая проба (10 мг/сут медроксипрогестерона в течение 5 дней).......Page 560 ‰ Циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 мес) для регенерации эндометрия.......Page 561 Лекарственное взаимодействие. Барбитураты, фенитоин (дифенин), рифампицин ускоряют биотрансформацию прогестинов. Эстрогены замедляют метаболизм глюкокортикоидов, усиливая их терапевтические и токсические эффекты. Эстрогены ослабляют эффект пероральных.........Page 562 Љ Повышенный уровень ЛГ вызывает гиперплазию тека- и стромальных клеток яичников, а также дополнительно повышенную продукцию андрогенов.......Page 563 • Концентрация эстрона в крови обычно высокая, эстрадиола — в пределах нормы.......Page 564 Андробластома и арренобластома — редкие опухоли мезенхимного происхождения. Обычно они обладают андрогенной активностью. Классическое проявление андрогенсекретирующих опухолей — дефеминизация, включающая атрофию молочных желёз и матки с последующей ма.........Page 565 • Овуляция (яичниковый фактор)......Page 566 Љ Анализ поведения сперматозоидов в шеечной слизи: исследование слизи после искусственного помещения в неё спермы партнёра; микроскопическая оценка in vitro перемещения сперматозоидов в шеечной слизи; перекрёстный тест in vitro: поведение сперматозоид.........Page 567 Љ Прямые методы: наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии; получение яйцеклетки из маточной трубы или матки; по возникновению беременности......Page 568 Коррекция маточного фактора заключается в антибиотикотерапии эндометрита (лечение эндометрита также высокими дозами эстрогенов или эстроген-прогестинами после удаления внутриматочных спаек). Хирургическая коррекция заключается в миомэктомии при миоме,.........Page 569 • Меры предосторожности......Page 570 Способ действия. Подавление овуляции — основа механизма действия. Как эстрогены, так и прогестины подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию. Шеечная слизь становится густой, довольно вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов п.........Page 571 ‰ Почти у всех женщин с артериальной гипертензией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма.......Page 572 ‰ Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15–20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.......Page 573 ‰ После прекращения приёма медроксипрогестерона способность к оплодотворению восстанавливается не сразу, поскольку необходимо время для полного выведения препарата из организма и возобновления овуляций. Среднее время до зачатия составляет 9 мес.......Page 574 ‰ Препараты этой группы нельзя использовать в качестве постоянного метода контрацепции.......Page 575 Молочная железа — производное эпидермиса, относящееся к железам кожи. Однако развитие железы и её функциональная активность зависят от гормонов половой сферы (рис. 18–12). Синергичное влияние эстрогенов, гормона роста, пролактина и глюкокортикоидов ст.........Page 576 • Пролактин. Лактацию поддерживает пролактин. Секреция пролактина происходит во время кормления ребёнка. В течение получаса в крови резко увеличивается концентрация пролактина, что стимулирует секреторную активность альвеолярных клеток и способствует .........Page 577 ‰ При гипертиреозе увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что приводит к преобладанию эстрогенов над андрогенами.......Page 578 • Поражение почек, требующее гемодиализа.......Page 579 Рак молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию эстрогеновых рецепторов (состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни).......Page 580 Генеративная функция (сперматогенез) осуществляется в извитых семенных канальцах, а эндокринная — в клетках ЛЌйдига.......Page 581 Гормональная регуляция сперматогенеза многообразна. Гипоталамо-гипофизарная система при помощи гонадолиберина активирует синтез и секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, влияющих на активность клеток ЛЌйдига и СертЏли. В свою очередь вырабатываемые .........Page 582 Дополнительные факторы......Page 583 ‰ Врождённый гипогонадотропный гипогонадизм (синдром КЊльманна, изолированный дефицит ЛГ или ФСГ, гипофизарная карликовость, краниофарингиома).......Page 584 • У жителей южных широт окостенение происходит раньше, чем у жителей северных широт, поэтому при исследовании больных из первой группы рекомендовано ориентироваться на наиболее ранние сроки, а для жителей северных районов — наиболее поздние сроки окос.........Page 585 Морфологические изменения заметны с двухлетнего возраста, к 10-летнему возрасту они становятся необратимыми. Происходят нарушение сперматогенеза и выработки андрогенов, поэтому при несвоевременном лечении в 70% случаев отмечают мужское бесплодие.......Page 586 • У 80% больных отмечают отклонения от нормального развития ЦНС (признаки очаговой неврологической симптоматики).......Page 587 ‰ Определяют базальный уровень тестостерона в сыворотке крови и/или суточную экскрецию 17-КС с мочой. После 3 дней введения ХГ в дозе 1600 ЕД/м2/сут повторно определяют сывороточный уровень тестостерона и/или суточную экскрецию 17-КС с мочой. При крип.........Page 588 • Хорионический гонадотропин (стимуляция функций интерстициальных клеток яичка) — по 250, 500 или 1000 ЕД (до 2 лет, от 3 до 5 лет, от 6 лет и старше, соответственно) 1–3 р/нед, на курс лечения — 16–18 инъекций. Не применяют при клинически доказанной .........Page 589 Љ Сертолиома. Состоящие из клеток СертЏли опухоли составляют 2–3% всех тестикулярных новообразований. Большинство этих опухолей доброкачественны. Клетки в хорошо дифференцированных опухолях формируют трубочки, в менее дифференцированных образуют гнёзд.........Page 590 Мужское бесплодие......Page 591 ‰ Дефектная акросома — отсутствие способности к оплодотворению вследствие нарушенного формирования акросом сперматид и сперматозоидов. По разным оценкам эта патология обусловливает до 15% мужского бесплодия. Сперматозоиды имеют головку округлой формы,.........Page 592 Љ Определение акрозина сперматозоидов. Акрозин — фермент, содержащийся в головке сперматозоида, вызывающий растворение zona pellucida и способствующий проникновению сперматозоида сквозь гликопротеиновую оболочку яйцеклетки.......Page 593 2. Правильный ответ — Г. У больных с синдромом тестикулярной феминизации имеется нормальный мужской кариотип и яички (в полости живота или паху), вырабатывающие тестостерон. Но из-за резистентности мишеней к тестостерону во внутриутробном периоде нару.........Page 594 (Г) Длительно действующий аналог гонадолиберина каждые 24 ч......Page 595 (А) Заращение девственной плевы......Page 596 10. Правильный ответ — Б. Все состояния, указанные в ответах на данный вопрос, за исключением недостаточности 21-гидроксилазы, могут быть причиной малого роста и задержки полового созревания. Недостаточность 21-гидроксилазы может вызвать признаки вири.........Page 597 (Д) Синдром Кляйнфелтера......Page 598 16. Правильный ответ — Б. Эстриол — показатель нормальной жизнедеятельности плода. Он составляет 90% всех эстрогенов. К концу беременности содержание эстриола в моче достигает 25–30 мг/сут. БЏльшее количество эстриола синтезируется при многоплодной бе.........Page 599 19. Правильный ответ — Г. Женщинам, желающим забеременеть, с аменореей, сопровождающейся низким содержанием гонадотропинов, назначают кломифен цитрат. Эту группу составляют больные с психогенной аменореей. Кломифена цитрат стимулирует секрецию гипофиз.........Page 600 22. Правильный ответ — Д. Прогестины — синтетические стероиды. Так как они обладают свойствами прогестерона, их используют для лечения дисфункционального маточного кровотечения (ДМК). ДМК часто связано с ановуляцией и продолжительной или избыточной се.........Page 601 25–27. Правильные ответы: 25 — А, 26 — Г, 27 — Б......Page 602 Одна из причин гиперпролактинемии — повышенный уровень ТТГ со стимуляцией лактотропов при первичном гипотиреозе, поэтому необходимо определить уровень ТТГ с целью исключения гипотиреоза, как причины гиперпролактинемии.......Page 603 Синдром полигландулярный аутоиммунный......Page 604 Тип III расценивают как вариант типа II (иногда обозначают тип IIb, тогда синдром СЋппла обозначают как тип IIа).......Page 605 Тип I развивается в детском возрасте (10–12 лет). Характерна классическая триада: надпочечниковая недостаточность (в частности, определяют АТ к Аг коры надпочечников), слизисто-кожный кандидоз и гипопаратиреоз. Классической триаде заболевания часто со.........Page 606 • Неврологические — тетания и судороги.......Page 607 Понижение — ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани, тяжёлый цирроз печени.......Page 608 Многие доброкачественные и злокачественные опухоли могут секретировать различные гормоны, главным образом, пептидные (табл. 20–1). Совокупность возникающих при этом симптомов определяют термином «паранеопластический синдром». Наиболее известная опухол.........Page 609 Самые частые и наиболее изученные паранеопластические синжромы — эндокринные, возникающие в результате эктопической выработки гормонов (т.е. гормон вырабатывается в ткани, в норме его не продуцирующей). Наибольшее клиническое значение имеют синдромы, .........Page 610 • Эктопические гормоны — важные периферические опухолевые маркёры. Ввиду широкого спекра эктопической гормональной продукции скрининг уровня гормонов в плазме крови недостаточно эффективен. Многократные определения уровня циркулирующих гормонов служат.........Page 611 Эктопическая продукция СТГ — ещё более редкая причина эктопической акромегалии, отмечаемая у больных с раковыми опухолями лёгкого и желудка, что приводит к гипертрофической лёгочной остеоартропатии. При медленно растущих карциноидах может сформировать.........Page 612 • Синдром раковой кахексии. Прогрессирующее снижение массы тела — один из наиболее частых симптомов раковых заболеваний. В большинстве случаев снижение массы тела объясняют анорексией. Гипотетический гуморальный фактор, объясняющий развитии анорексии .........Page 613 • Прогноз зависит от размера опухоли и наличия метастазов. В целом 5-летняя выживаемость пациентов с карциноидом тонкой кишки составляет 70%, при метастазах в печень — 20%. При поражении аппендикса и прямой кишки прогноз для жизни очень хороший.......Page 614 Мастоцитоз — заболевание, характеризующееся наличием багрово-коричневых пятен на коже и поверхности внутренних органов в результате пролиферации тучных клеток. Обычно возникает у детей.......Page 615 Системный мастоцитоз......Page 616 • Больные в пременопаузе — тамоксифен, агонисты люлиберина (например, леупролид ацетат), аминоглютетимид, андрогены и гидрокортизон.......Page 617 • Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами.......Page 618 • У девушек в возрасте от 13 до 20 лет всегда бывает лечебный эффект от циклического введения эстрогенов с прогестином на протяжении 6 мес, после чего необходимо повторить биопсию эндометрия. Если, несмотря на лечение, у больной нет овуляций, перораль.........Page 619 ‰ Послеоперационное введение экзогенных гормонов (например, диэтилстильбэстрола ежедневно по 1–3 мг) приводит к снижению уровня тестостерона.......Page 620 3. Что не характерно для I типа АПГС?......Page 621 (Б) G-CSF......Page 622 14. Правильный ответ — В. Эффективность терапии выражена у больных с ЭРц-позитивными опухолями и низка при ЭРц-негативных опухолях, вероятно, вследствие экспрессии эстрогеновых рецепторов на поверхности высокодифференцированных опухолевых клеток. В 2/.........Page 623 АДГ — антидиуретический гормон......Page 624 Амилин — ассоциированный с диабетом пептид (147940, 12p12.3-p12.1, ген IAPP, ). Обнаружен в островковых клетках поджелудочной железы как при ИНСД, так и при инсулиномах. В составе гена IAPP в положении 2 и 7 находятся остатки цистеина, что объединяет.........Page 626 Аполипопротеины (апоЛП) — белковая часть липопротеинов • А-I (*107680, 11q23, ген APOA1, 21 аллель, ) — основной компонент ЛВП, концентрация в плазме — 1,0–1,5 мг/мл. АпоЛП A-I — кофермент лецитин-холестерин ацилтрансферазы, а также лиганд для рецепт.........Page 627 Ароматаза — фермент (*107910, эстроген синтетаза, КФ 1.14.14.1, 15q21.1, ген CYP19) из семейства цитохромов P450 — в яичниках, плаценте, мышцах, печени, жировой ткани, мозге, волосяных фолликулах катализирует образование ароматических С18-эстрогенов и.........Page 628 Белки-переносчики аминокислот. Всасывание аминокислот в кишечнике, их реабсорбция в канальцах нефрона, а также поглощение аминокислот-нейромедиаторов нейронами и глиоцитами мозга реализуются при помощи переносчиков, кодируемых генами SLC1 и SLC3. Иден.........Page 629 Болезнь Гоше — наследственная болезнь, характеризующаяся накоплением глюкоцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы. • Тип 1 — нецеребральная врождённая. Диагностика: клетки ГошЌ в костном мозге, гиперспленизм, тромбоцитопения, анемия, ост.........Page 630 Ганглиозидоз — любая болезнь, характеризующаяся патологическим накоплением (особенно в нервной системе) ганглиозидов. Различают несколько типов ганглиозидозов. Клинически характеризуется карликовостью, гипертрихозом, характерными чертами лица, коротко.........Page 631 Гиперпаратиреоз наследуемый (см. также Приложение 3: Картированные фенотипы) • Гиперпаратиреоз врождённый первичный, с гиперкальциурией. Клинически: нефрокальциноз, почечный канальцевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный урове.........Page 632 Глюкагон — пептидный гормон с Mr 3485 Д, секретируемый ацидофильными инсулоцитами ((-клетками) панкреатических островков, являющийся физиологическим антагонистом инсулина и стимулятором его секреции • Ген глюкагона GCG (138030, 2q36-q37) • Рецептор гл.........Page 633 Дегидрогеназы — ферменты класса оксидоредуктаз, катализирующие перенос водорода с окисляемого субстрата на какой-либо другой субстрат, кроме молекулярного кислорода; широко распространены во всех органах и тканях животных и растений, а также у микроор.........Page 634 Дисплазия адренокортикальная первичная (219080, ) обычно проявляется в раннем детском возрасте; её наблюдают у сибсов, это одна из форм синдрома Иценко–Кушинга. Клинически неотличима от синдрома Иценко–Кушинга: нарушение толерантности к глюкозе, цент.........Page 635 Инсулин — пептидный гормон, образующийся в базофильных инсулоцитах ((-клетках) панкреатических островков (островки ЛЊнгерганса); регулирует утилизацию глюкозы в организме путём активации гексокиназ, стимуляции образования гликогена и подавления глюкон.........Page 636 Кадгерин Е — белок межклеточных взаимодействий, экспрессируемый на поверхности эпителиальных клеток в составе промежуточных межклеточных контактов и клеток концептуса до имплантации (увоморулин), а затем на более поздних стадиях развития (например, в .........Page 637 Карбоксипептидазы — группа протеиназ, катализирующих отщепление от белков и пептидов С-концевых аминокислотных остатков; принимают участие в процессах образования и инактивации биологически активных пептидов, внутриклеточного распада и переваривания б.........Page 638 Краниофарингиома (гипофизарная адамантинома, аденоамелобластома, адамантинобластома, амелобластома) — врождённая доброкачественная опухоль, развивающаяся из эктодермального зачатка гипофиза (кармана Ратке). Интракраниальная часть опухоли нередко дости.........Page 639 Липаза панкреатическая гидролизует в кишечнике триглицериды. Ингибитор — соли жёлчных кислот, панкреатическая колипаза (*120105, 6pter-p21.1, ген CLPS) предупреждает этот эффект. Недостаточность фермента клинически проявляется мальабсорбцией длинноцеп.........Page 640 Макрогенитосомия — чрезмерное увеличение размеров тела и половых органов у детей, обусловленное их преждевременным развитием.......Page 641 Муколипидозы — общее название болезней накопления, обусловленных недостаточностью активности различных гидролаз (). Различают несколько типов заболевания. • Муколипидоз I (*256550) — недостаточность сиалидазы (Ѓ-[2-6] нейраминидаза, нейраминидаза 1)..........Page 642 Мукополисахаридозы — группа болезней, вызванных аномалиями обмена мукополисахаридов и проявляющихся различными дефектами костной, хрящевой, соединительной тканей. Различают 9 основных типов: • 1 тип развивается при недостаточности Ѓ-L-идуронидазы, при.........Page 643 Никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ) — кофермент многих оксидоредуктаз, выполняющий функцию переносчика электронов и протонов, отличающийся от никотинамидадениндинуклеотида содержанием еще одного остатка фосфорной кислоты, присоединённого к гидро.........Page 644 Паратгормон (паратирин, паратиреокрин, гормон паращитовидных желёз, паратиреоидный гормон, ПТГ) — полипептидный гормон паращитовидных желёз, состоящий из 84 аминокислотных остатков и участвующий в регуляции обмена кальция и фосфора. • Ген PTH (168450,.........Page 645 Полипептид, активирующий гипофизарную аденилатциклазу (ген PACAP, 102980, 18p11) выделен из гипоталамуса, обнаружен в ЦНС, ЖКТ, мозговой части надпочечников, яичках. Данный пептид стимулирует секрецию гормона роста, АКТГ, инсулина, катехоламинов, а та.........Page 646 Простагландины — группа биологически активных соединений, относящихся к ненасыщенным жирным кислотам, вырабатываемых клетками различных органов и тканей (предстательной железы, лёгких и др.); участвуют в энергетическом обмене, повышая концентрацию в т.........Page 647 Рахит наследуемый. Выделено 2 формы наследуемого рахита: тип I (недостаточность 1Ѓ-гидроксилазы кальцидиола) и тип II (дефекты рецептора витамина D). • Тип I — недостаточность 1Ѓ-гидроксилазы кальцидиола (25-гидроксихолекальциферол 1Ѓ-гидроксилаза, КФ.........Page 648 Рецептор альдостерона (ген MCR, 264350, 4q31.1) — внутриклеточный полипептид с Мr 107 кДа, связывает альдостерон (также кортизол, но не кортизон) и активирует транскрипцию генов с образованием специфических мРНК. Последующие реакции приводят к синтезу.........Page 649 Рецептор Ca2+ паращитовидной железы (Ca2+-сенсор, ген PCAR1, 145980, 3q21-q24) относится к вмонтированным в плазмолемму главных клеток гликопротеинам, связанным с G-белком. Мутации Ca2+-сенсора — причина развития семейной формы гипокальциурической гип.........Page 650 Секретин — гормон, вырабатываемый слизистой оболочкой тонкой кишки и стимулирующий внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы. Неактивный предшественник секретина — просекретин — вырабатывается железами слизистой оболочки двенадцатиперстной к.........Page 651 Cиндром КЊльманна проявляется гипогонадизмом в сочетании с аносмией из-за сопутствующей агенезии обонятельных долей мозга. Различают несколько подтипов этого синдрома: • Синдром Кальманна 1 (*308700, Xp22.3, дефект гена KAL1, ). Клинически: гипогонад.........Page 652 Синдром ПрЊдер–ВЋлли/Энжелман. В 1994 г. в пределах гена SNPRN был выделен локус ПрЊдер–ВЋлли/Энжелман (*600161, 15q11-q13, дефект гена D15S227E) • Синдром ПрЊдер–ВЋлли (см. также Приложение 3: Картированные фенотипы) встречают у 1 из 15 000 новорождё.........Page 653 Синтетаза окиси азота эндотелиальная (*163729, КФ 1.14.13.39, 7q36, ген NOS3), катализирует реакцию: L-аргинин + 2O2 + 1,5 НАДФH — NO (окись азота), l-цитруллин + 1,5 НАДФ+ + 2H2O. Окись азота — газообразный медиатор межклеточных взаимодействий (костн.........Page 654 Соматостатин — гормон, вырабатываемый многими нейронами ЦНС, ¦-клетками островков ЛЊнгерханса поджелудочной железы, эндокринными клетками ЖКТ и ряда других внутренних органов. «Универсальный ингибитор» гормонов энтероэндокринной системы, аденогипофиза.........Page 655 Тромбоксан А2 — метаболит арахидоновой кислоты, образуемый под влиянием циклооксигеназы. Аспирин ингибирует синтез тромбоксана А2. При отсутствии тромбоксана нарушается агрегация тромбоцитов. В результате значительно удлиняется время кровотечения.......Page 656 Фосфофруктокиназа — фермент класса трансфераз (КФ 2.7.1.11), катализирующий перенос фосфатного остатка с аденозинтрифосфорной кислоты на фруктозо-6-фосфат с образованием фруктозо-1,6-дифосфата; один из важнейших ферментов гликолиза в тканях организма......Page 657 Аденоматоз полиэндокринный семейный, тип II (синдром СЋппла, #171400, 10q11.2, онкоген RET, [164761], )......Page 658 Тип II (203330, )......Page 659 Гиперпаратиреоз наследуемый, сочетающийся со множественными остеофибромами челюстно-лицевой области (*145001, )......Page 660 Гликогеноз • тип 0, 240600, GYS2, 138571 (недостаточность гликоген синтетазы), 12p12.2 • Тип Ia (232200, 17q21, не менее 6 аллелей, ) Гликогеноз Ib типа (232220, ) • Гликогеноз Ic типа (232240, ) • тип II, GAA, 232300, 17q25.2–q25.3 • Гликогеноз II.........Page 661 Дисплазия полиостотическая остеолитическая (*174810, 18q21.1–q22, ген OFE, FEO, )......Page 662 аполипопротеина С-I (*107710, 19q13.2, ген APOC1)......Page 663 1Ѓ-гидроксилазы кальцидиола (25-гидроксихолекальциферол 1Ѓ-гидроксилаза, КФ 1.14.13.13 [кальцидиол 1-монооксигеназа], *264700; PDDR, VDD1, 264700, 12q14; фермент превращает при участии O2 и НАДФH кальцидиол в кальцитриол, )......Page 664 3(-дегидрогеназы (*201810, КФ 1.1.1.210, 1p13.1, мутации генов HSD3B1, HSD3B2, ). Синонимы: 3(-гидроксистероид дегидрогеназа, 20-Ѓ-гидроксистероид дегидрогеназа, прогестерон редуктаза. Катализируемая реакция: 5-Ѓ-андростан-3-†,17-†-диол + NADP(+) = .........Page 665 ¦-1-пирролин-5-карбоксилат дегидрогеназы (гиперпролинемия типа II, *239510, КФ 1.5.1.1, )......Page 666 Остеогенез несовершенный, 4 клинические формы: 166200, 166210, 259420, 166220; COL1A1 (120150, 17q21.31–q22.05) и COL1A2 (120160, 7q22.1) коллагена типа I. • Тип I (166200, ) — сочетание несовершенного остеогенеза с голубой окраской склер, частота — .........Page 667 гипофосфатемический аутосомно-доминантный, ADHR, HPDR2, 193100, 12p13.3......Page 668 Синдром УЏтсона (193520, гены NF1, VRNF, WSS (дефект гена нейрофибромина 1, 162200, 17q11.2, )......Page 669 Бамбергер Е. Bamberger, 1858—1921, австрийский патолог и терапевт......Page 670 Гительман......Page 671 Коновалов......Page 672 Марфан......Page 673 РЊйфенстайн......Page 674 Уотерхаус......Page 675 Шёгрен......Page 676 Рис. 7–1. Система ренин–ангиотензин–альдостерон.......Page 677 Рис. 13–3. Псевдогипопаратиреоз. Рентгенография кистей позволяет выявить характерное укорочение IV и V пястных костей.......Page 678 Рис. 18–16. Гормональная регуляция секреторной функции клеток СертЏли.......Page 679 Таблица 12–3. Классификация NOSPECS.......Page 680 Болезнь Олбрайта (наследственная остеодистрофия Олбрайта) ‰ с.......Page 681 Макроангиопатия диабетическая ‰ с.......Page 682 Синдром ПрЊдер–ВЋлли/Энжелман ‰ с.......Page 683 ШаркЏ сустав ‰ с.......Page 684