Türkiye Viral Hepatit Tanı Tedavi Kılavuzu 2017

Description

Değerli Meslektaşlarımız; Kılavuzlar; hem hastalıkların tanı ve tedavilerini yönetmemizde bizlere, hem de geri ödeme ve onaylanma süreçlerinde olmak üzere resmi otoritelere yol göstericidir. Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği ve Viral Hepatitle Savaşım Derneği’nin işbirliği ile “Viral hepatit B, D ve C; Tanı ve Tedavi Rehberleri”nin ilki 2015 yılında hazırlanmıştı. Ülkemizde karaciğer sağlığını tehdit eden en önemli risk faktörlerinden olan viral hepatitler, aynı zamanda bilim alanımızın en dinamik konularının başında gelmektedir. Dolayısı ile değişen tanı ve tedavi bilgilerine göre kılavuzların güncellenmesi ihtiyacı ortadadır. 24 Aralık 2016’da gerçekleştirdiğimiz “Türkiye Viral Hepatit Tanı ve Tedavi Rehberi Güncellemesi 2017” çalışma toplantısında viral hepatit B, D ve C ile ilgili, tanı-hastanın değerlendirilmesi-tedavi-tedavi sırasında ve sonrasında takip konuları olmak üzere konuyla ilgili tüm taraflar bir araya gelip, bir bütünlük içinde çalışılarak kılavuzun esasları belirlenmiştir. Bunun için TKAD ve VHSD üyelerinden karma olarak oluşturulmuş 3 ayrı çalışma grubu, (Grup I: Kronik Hepatit B ve D; Grup II: Kronik Hepatit C - Tedavi öncesi değerlendirme (tarama, akut-kronik hepatit C tanısı, tedavi indikasyonları, tedaviye hazırlama), Tedavi sırasında ve Tedavi sonrasında hastanın takibi; Grup III: Kronik Hepatit C – Tedavi) önce kendi aralarında uzlaşmışlar, daha sonra da tüm katılımcıların onayı ile kılavuzun esaslarına son şekli verilmiştir. Bu esaslar doğrultusunda her grup kendi içinde uzlaştığı bir metin oluşturmuş, daha sonra bunu tüm grubun onayına sunmuştur. Gelen eleştirilerle son şeklini alan metinlerde minimum %70 uzlaşma şartı aranmıştır. Rehberimizin hazırlanmasında yol göstericimiz başta EASL, AASLD ve APASL olmak üzere uluslararası kabul gören kılavuzlardır. Tedavi rejimi olarak; FDA, EMA ve Japonya, Kanada, Avustralya tarafından onaylı ilaçlar önerilmiştir. “Türkiye Viral Hepatit Tanı ve Tedavi Rehberi 2017”nin hepimize yararlı olmasını dileriz. Saygı ve sevgilerimizle. Prof.Dr.Sabahattin Kaymakoğlu Prof.Dr.Fehmi Tabak TKAD Başkanı VHSD Başkanı İÇİNDEKİLER KRONİK VİRAL HEPATİT B TANI VE TEDAVİ REHBERİ 15 Kimler olası Hepatit B enfeksiyonu yönünden incelenmelidir ? 17 Risk gruplarında yapılması gerekenler 18 HBsAg (+) olması durumunda yapılması gerekenler 18 Tanıda kullanılması gereken laboratuvar ve radyolojik incelemeler 18 Akut Hepatit B enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir? 19 Fulminan Hepatit B enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir? 19 İnaktif HBsAg taşıyıcılarının tanımı nasıldır ? 19 İnaktif HBsAg taşıyıcılarında izlem nasıl olmalıdır? 20 Kronik HBV enfeksiyonu için tedavi endikasyonları nelerdir ? 20 Kronik HBV enfeksiyonunda tedavinin hemen başlanması gereken hastalar 20 Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi endikasyonu olabilecek hastalar 20 Tedavinin hemen uygulanması gerekmeyen ve izlenmesi gereken hastalar 21 İmmüntoleran hastalar 21 İnaktif HBV taşıyıcıları 21 İzole AntiHBc-IgG pozitifliği olan hastalar 21 Gizli (Occult) HBV enfeksiyonu 21 Tedavi endikasyonları 21 Siroz olmayan hastalarda tedavi 22 Siroz olan hastalarda tedavi 22 Tedavi sonrasında beklenen sonlanım noktaları 22 KHB enfeksiyonunda kimler, hangi tedavi ajanları ile tedavi edilmelidir? 23 Siroz olmayan hastalar 23 Siroz olan hastalar 23 Kompanse siroz 23 Dekompanse siroz 23 Tedavi seçimi 23 Tedavi dozları 23 Tedavi süresi 23 Kronik Hepatit B’de tedaviye yanıt kriterleri nelerdir? 24 KHB enfeksiyonunun tedavisinde kullanılan ilaçlar, ilaçların dozları tedaviye cevabı belirleyen faktörler ve tedavi süresi ne olmalıdır? 24 Pegile interferonların kullanımı 25 Oral antivirallerin kullanımı 25 Kompanse sirozda tedavi ne olmalıdır? 26 Dekompanse sirozda tedavi ne olmalıdır? 26 Tedavi takibinde ve tedaviden sonra HBV DNA ve ALT düzeyleri hangi sıklıkta izlenmelidir? 26 Pegile interferon alfa alan hastalar 26 Nükleoz(t)id analogu kullanan hastalar 26 Kronik Hepatit B enfeksiyonu tedavisi sırasında antiviral direncin izlemi nasıl olmalıdır? 26 Kronik Hepatit B enfeksiyonunda “antiviral ilaç kullanımı sırasında direnç gelişmesi” halinde izlenecek yol ne olmalıdır? 28 Tedaviye yanıtsız (direnç olmaksızın) KHB enfeksiyonlu hastalarda strateji ne olmalıdır? 30 Kronik Hepatit B enfeksiyonunda kombine tedavinin yeri nedir? 30 Kronik Hepatit B enfeksiyonu tedavisi maliyet etkin midir? 30 Hemodiyaliz tedavisi gören KHB enfeksiyonlu hastalar nasıl tedavi edilmelidir? 31 Böbrek transplantasyonu sonrası KHB enfeksiyonlu hastalar nasıl tedavi edilmelidir? 32 Karaciğer transplantasyonu adayı KHB enfeksiyonlu hastalar nasıl tedavi edilmelidir? 32 Karaciğer transplantasyonu sonrası Hepatit B enfeksiyonu profilaksisi nasıl yapılır? 32 Karaciğer transplantasyonu sonrası KHB enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir? 33 Türkiye Viral Hepatitler Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2017 - 8 - Transplantasyon dışı immünsupressif tedavi alan veya alacak olan KHB’li hastalarda tedavi nasıl olmalıdır? 33 Hepatit B ve C birlikteliğinde tedavi nasıl olmalıdır? 33 HIV enfeksiyonu ile koenfekte hastalarda ne yapılmalıdır? 33 Hamilelik ve kronik Hepatit B 34 Hepatit B virüs enfeksiyonundan korunmada neler yapılmalıdır? 34 Hepatit B aşısı nasıl uygulanmalıdır? 35 Kaynaklar 36 KRONİK VİRAL HEPATİT D TANI VE TEDAVİ REHBERİ 39 HDV (Delta) Enfeksiyonunda Tanı 41 Laboratuvar tanı 41 Hepatit D koenfeksiyonunun (akut Hepatit D) laboratuvar tanısı nasıl koyulur? 42 Hepatit D süperenfeksiyonunun laboratuvar tanısı nasıl koyulur? 42 Kronik Hepatit D (KHD) enfeksiyonunun tanısı nasıl konur? 42 Akut ve kronik Hepatit D enfeksiyonlarının tanısındaki sorunlar nelerdir? 42 Akut hepatit delta ko ve süper enfeksiyonlarında HBV-DNA ve HDV-RNA arasındaki ilişki nasıldır? 43 KHD enfeksiyonunda HBV-DNA ve HDV-RNA arasındaki ilişki nasıldır? 43 Akut hepatit D enfeksiyonunda tedavi ve izlem nasıl olmalıdır? 43 Akut fulminant hepatit D enfeksiyonunda tedavi ve izlem nasıl olmalıdır? 43 KHD enfeksiyonu tedavisinde tedavi protokolü ve izlem nasıl olmalıdır? 44 Tedaviye yanıt nasıl anlaşılır ve tedaviye yanıtsız olgularda izlem nasıl olmalıdır? 44 Kombine tedavi gerekli midir? Kombinasyonlar ne olmalıdır? 45 ALT normal ve HDV-RNA pozitif olgularda izlem ve tedavi nasıl olmalıdır? 45 Kompanse sirozlarda KHD enfeksiyon tedavisi ve izlem nasıl olmalıdır? 45 Karaciğer transplantasyonu sonrası relaps olan hepatit D enfeksiyonunda tedavi ve izlem nasıl olmalıdır? 45 SLE, diabetes mellitus ve kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda hepatit D enfeksiyonunun tedavisi ve izlemi nasıl olmalıdır? 45 Tanıda kullanılan moleküler testler nelerdir ve bunlar için referans laboratuvarların seçimi (yapılan yerler ve kullanılan tekniklerin standardizasyonu) nasıl olmalıdır? 46 KHD alevlenmelerinde tedavi ve izlem nasıl olmalıdır? 46 Ülkemizde hangi karaciğer hastalıklarında D hepatit virus enfeksiyonu aranmalıdır? 46 Üçlü enfeksiyonlarda (KHB+KHC+KHD) takip ve tedavi nasıl olmalıdır? 46 Kaynaklar 48 HEPATİT C’de TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME (Tarama, Akut – Kronik Hepatit C Tanısı, Tedavi İndikasyonları, Tedaviye Hazırlama), TEDAVİ SIRASINDA ve TEDAVİ SONRASINDA HASTANIN TAKİBİ 53 Kronik Hepatit C virüs enfeksiyonu açısından incelenmesi gereken öncelikli gruplar 55 Riskli davranışlar 55 Riskli temaslar 55 Diğer durumlar 55 Öncelikli gruplara yönelik varsa yapılması gereken özel müdahaleler 55 Riskli davranışlar grubunda yer alan kişilere 55 Riskli temas grubunda yer alan kişilere 56 Tanıda kullanılması gereken laboratuvar ve radyolojik araçlar 56 Genel laboratuvar testleri 56 Serolojik testler 56 Virolojik testler 56 Radyolojik testler 57 Fibrozis evresinin belirlenmesi 57 Akut Hepatit C tanısı 57 Türkiye Viral Hepatitler Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2017 - 9 - Kronik Hepatit C tanısı 57 KHC enfeksiyonu için tedavi endikasyonları 57 Tedaviye yanıt tanımları 58 Tedavi öncesi değerlendirme 58 Tedavi sırasında takip 59 Rutin hasta takibi 59 Tedavi sırasında ALT yüksekliği saptanan hastanın takibi 60 Tedavi sonlandırma kriteri 60 Gebelik 60 KVY olan hastalarda tedavi sonrasında takip 60 KVY olmayan hastalarda tedavi sonrasında takip 61 Kaynaklar 62 HEPATİT C’de TEDAVİ 63 HCV tedavisinde onaylı ilaçlar 66 Genotip 1 ile infekte hastalarda tedavi 68 Genotip 1a ile infekte hastalarda tedavi 68 G1a, daha önce tedavi almamış hastalarda tedavi 68 Siroz olmayanlarda tedavi 68 Kompanse siroz olanlarda tedavi 68 G1a daha önce Peginterferon+Ribavirin tedavisi kullanan ve tedaviye cevapsız olan hastalarda tedavi 68 Siroz olmayanlarda tedavi 68 Kompanse siroz olanlarda tedavi 69 Genotip 1b ile infekte hastalarda tedavi 69 G1b, daha önce tedavi almamış hastalarda tedavi 69 Siroz olmayanlarda tedavi 69 Kompanse siroz olanlarda tedavi 69 G1b, daha önce Peginterferon+Ribavirin tedavisi kullanan ve tedaviye cevapsız olan hastalarda tedavi 70 Siroz olmayanlarda tedavi 70 Kompanse siroz olanlarda tedavi 70 Genotip 1 ile infekte DEA deneyimli hastaların tedavisi 70 Genotip 1 ile infekte Sofosbuvir±Peginterferon±Ribavirin tedavisi başarısız olmuş hastaların tedavisi 70 Siroz olmayanlarda 70 Kompanse siroz olanlarda 70 Genotip 1 ile infekte Proteaz inhibitörü + Peginterferon+Ribavirin tedavi kombinasyonlarına cevap vermemiş olan hastalarda tedavi 70 Siroz olmayanlarda 70 Kompanse siroz olanlarda 71 NS5A inhibitörlü tedavi kullanıp cevapsız olan hastalarda tedavi 71 Genotip 1 ile infekte dekompanse siroz hastalarının tedavisi (Subtip ve Peginterferon+Ribavirin tedavi deneyimli olmasına bakılmaksızın) 71 Genotip 2 ile infekte hastalarda tedavi 72 Daha önce tedavi almamış veya Peginterferon+Ribavirin tedavisine cevapsız olmuş hastalarda tedavi 72 Siroz olmayan 72 Kompanse siroz olan 72 Genotip 3 ile infekte hastalarda tedavi 72 Daha önce tedavi almamış hastalarda tedavi 72 Siroz olmayan 72 Kompanse siroz olan 72 Tedavi deneyimli hastalar 72 Siroz olmayan 72 Türkiye Viral Hepatitler Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2017 - 10 - Kompanse siroz olan 72 Genotip 4 ile infekte hastalarda tedavi 73 Daha önce tedavi almamış hastalarda tedavi 73 Siroz olmayan ve kompanse siroz olan hastalar 73 Tedavi deneyimli hastalar 73 Siroz olmayan ve kompanse siroz olan hastalar 73 Genotip 5 ve 6 ile infekte hastalarda tedavi 73 Daha önce tedavi almamış hastalar 73 Siroz olmayan ve kompanse siroz olan hastalar 73 Tedavi deneyimli hastalar 73 Siroz olmayan ve kompanse siroz olan hastalar 73 Özel hasta grupları 74 Karaciğer transplantasyonu sonrası Hepatit C tedavisi 74 Genotip 1, 4, 5, 6 hastalarda tedavi (Siroz olmayan, kompanse veya dekompanse siroz olan hastalar) 74 Genotip 2 hastalar (Siroz olmayan, kompanse veya dekompanse siroz olan hastalar 74 Genotip 3 ile infekte hastalar (Siroz olan, kompanse veya dekompanse siroz olan hastalar) 74 HBV koinfeksiyonu olan hastalar 74 HIV koinfeksiyonu olan hastalar 74 Kronik böbrek hastaları 75 Genotip 1a ile infekte olan hastalar 75 Genotip 1b ile infekte hastalar 75 Genotip 4 ile infekte hastalar 75 Genotip 2 ile infekte hastalar 75 Genotip 3 ile infekte hastalar 75 Solid organ transplant alıcıları (Böbrek nakilli hastalar dahil) 76 Akut Hepatit C tedavisi 76 Kaynaklar 7