Нарушения сердечного ритма: Учебное пособие

Description

В учебном пособии изложены современные представления о нарушениях сердечного ритма, их этиологии и патогенезе. Представлены классификации нарушений ритма сердца, даны основы ЭКГ-диагностики аритмий. Описаны клинические особенности распространенных и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и терапевтическая помощь при них. Учебное пособие хорошо проиллюстрировано схемами, таблицами, электрокардиограммами, содержит 8 таблиц и 60 рисунков. В пособие включены тестовые задания. Для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов, врачей общей практики, семейных врачей. Учебное пособие «Нарушения сердечного ритма» подготовлено по дисциплине «Внутренние болезни» в соответствии с ФГОС ВПО для студентов, обучающихся по основным образовательным программам – программам по специальностям: «Лечебное дело», «Педиатрия». ПРИЛОЖЕНИЕ ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол Рис. 32. Наджелудочковые экстрасистолы по типу бигеминии ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии: 1. Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140 – 220 уд/ мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма (рис. 34). 2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента RS – T и зубца T. 3. Отсутствие зубца Р перед комплексами QRS. 4. Наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения. 5. Пробежка из трех комплексов, которую можно было бы назвать групповой экстрасистолой, уже является эпизодом мономорфной желудочковой тахикардии (рис. 33). ЭКГ – признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии 1. Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 уд/мин при сохранении правильного ритма (рис. 35). 2. Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного деформированного двухфазного или отрицательного зубца Р (при предсердной ПТ); наличие отрицательных зубцов Р′, расположенных перед или после желудочковых комплексов QRS′ или сливающихся с... 3. Нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS. 4. В некоторых случаях наблюдается ухудшение A-V проводимости с развитием A-V блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки). Рис. 36. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Трепетание предсердий ЭКГ-признаки трепетания предсердий: 1. Наличие на ЭКГ частых (до 200–400 уд/ мин), регулярных, похожих друг на друга предсердных зубцов F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2). 2. В большинстве случаев правильный (может быть и неправильным) регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F–F. 3. Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных зубцов F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.). Рис. 40. Нерегулярная форма трепетания предсердий Фибрилляция предсердий ЭКГ - признаки фибрилляция предсердий: 1. Отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных зубцов F, имеющих различную форму и амплитуду; зубцы F лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF; частота зубцов 350 – 600 уд/мин. 2. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм. 3. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид. Атриовентрикулярная блокада II степени – это выпадение части желудочковых комплексов. Выделяют 2 варианта AV-блокады II степени: Мобитц I и Мобитц II. ЭКГ – признаки AV-блокады II степени: a) Тип Мобитц I: постепенное удлинение интервала P–Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P–Q(R), после чего весь цикл повторяется; число предсердных комплексов больше, чем желудочковых. Не... b) Тип Мобитц II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P–Q(R), который остаётся постоянным. Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS (рис. 49). Следующей степенью нарушения AV-проводимости является AV-блокада III степени (AV-диссоциация), при которой предсердия сокращаются в одном ритме, а желудочки – в другом. При этой форме нарушения A-V проводимости ни один импульс из синусового узла (CУ) ... Рис 52. В III отведении — сливной комплекс Рис. 53. Дистальная AV- блокада III степени Синдромы предвозбуждения желудочков (синдромы WPW, CLC): Рис. 54. Синдром WPW На рисунке 55 показано начало эпизода ортодромной (с узкими комплексами, т.е. с нормальным направлением проведения по желудочкам) тахикардии c ЧСС около 220 уд/мин при синдроме WPW, на рис. 56 – окончание эпизода ортодромной тахикардии. Рис. 55. Начало эпизода ортодромной тахикардии Желудочковый ритм «Пробежка» желудочкового ритма. «Тахикардией» в обычном смысле слова ее назвать нельзя, однако обычно желудочки выдают импульсы с частотой 30–40 уд/мин, так что для желудочкового ритма это вполне «тахикардия» (60–70 уд/ мин) (рис. 58). Рис. 58. «Пробежка» желудочкового ритма Миграция водителя ритма На рисунке 59 видно изменение формы зубца Р. Это доказывает, что импульс в правой стороне рисунка идет из другого источника, в отличие от левой его стороны. В отведении II виден синдром ранней реполяризации желудочков.