Schmerztherapie Beim Alteren Patienten (German Edition)

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Die Wahrscheinlichkeit, an Schmerzen zu leiden, ist bei älteren Menschen ungleich höher als bei jüngeren Erwachsenen. Als Arzt hat man es zudem in allen klinischen Bereichen immer häufiger mit älteren Patienten zu tun – ein Trend, der aufgrund des demographischen Wandels noch zunimmt. Dennoch ist das Thema Schmerztherapie im Alter bisher nur ein Randthema in der Fachliteratur. Diese Lücke wird mit dem vorliegenden Titel geschlossen. Als praxisorientiertes Fachbuch liefert es vor allem Ärzten, Psychologen und Physiotherapeuten, aber auch anderen in Berufen der Schmerzmedizin Tätigen die nötigen Informationen zur Schmerztherapie beim älteren Patienten – von der Epidemiologie über das Assessment bis hin zur konkreten Therapie. Inhaltsverzeichnis Geleitwort Vorwort Verzeichnis der Abkürzungen Verzeichnis der Autoren 1. Epidemiologie des Schmerzes im Alter 1.1 Gegenstand der Schmerzepidemiologie 1.2 Schmerzen in der Allgemeinbevölkerung 1.3 Epidemiologie muskuloskelettaler Schmerzen 1.3.1 Rückenschmerzen 1.3.2 Schmerzen bei entzündlichen und degenerativen Gelenkerkrankungen 1.3.3 Schmerzen aufgrund von Knochenbrüchen und Fragilitätsfrakturen (osteoporotischen Frakturen) 1.4 Epidemiologie neuropathischer Schmerzen 1.4.1 Diabetische Neuropathie 1.4.2 Post-Zoster-Neuralgie (PZN) 1.5 Epidemiologie von Tumorschmerzen 1.6 Epidemiologie von Schmerzen bei kognitiven Beeinträchtigungen 1.7 Gesundheitsökonomische Bedeutung von Schmerzen 1.8 Fazit für die Praxis 1.9 Literatur 2. Physiologische Veränderungen der Schmerzwahrnehmung 2.1 Einführung 2.2 Altersveränderungen in der Schmerz- und Toleranzschwelle 2.3 Altersveränderungen in der endogenen Schmerzhemmung 2.4 Altersveränderungen in der zeitlichen Schmerzsummation 2.5 Weitere Altersveränderungen im Schmerzsystem 2.6 Ein Modell zur Integration der Altersveränderungen im Schmerzsystem 2.7 Fazit für die Praxis 2.8 Literatur 3. Schmerz und Demenz 3.1 Einführung 3.2 Befunde aus experimentellen Studien 3.2.1 Befunde basierend auf subjektiven Schmerzangaben 3.2.2 Befunde basierend auf vegetative Schmerzreaktionen 3.2.3 Befunde basierend auf der Gehirnaktivität während Schmerzstimulation 3.2.4 Befunde basierend auf der nozifensiven Reflexantwort 3.2.5 Befunde basierend auf der mimischen Schmerzreaktion 3.3 Befunde aus klinischen Studien 3.3.1 Schmerzprävalenz 3.3.2 Schmerzerfassung 3.3.3 Schmerzbehandlung 3.4 Fazit für die Praxis 3.5 Literatur 4. Schmerzassessment bei kognitiv unauffälligen und beeinträchtigten älteren Patienten 4.1 Schmerz im Alter 4.2 Definition des Schmerzes 4.3 Schmerz und seine Folgen 4.4 Grundsätzliches zum Schmerzassessment im Alter 4.5 Barrieren eines angemessenen Schmerzassessments im Alter 4.6 Praktisches Vorgehen beim Schmerzassessment 4.6.1 Das strukturierte Schmerzinterview für geriatrische Patienten 4.6.2 Grundsätzliches zur Bestimmung der Schmerzintensität im Alter 4.7 Fremdbewertungsinstrumente im deutschsprachigen Raum 4.7.1 BESD 4.7.2 BISAD 4.8 DOLOPLUS-2 4.9 Intensitätsmessungen bei Demenz 4.10 Einfluss des Settings auf die Assessmentwahl 4.11 Funktionelles und kognitives Assessments 4.11.1 Funktionelle Auswirkungen von Schmerzen und deren Beurteilung 4.11.2 Kognitive Auswirkungen auf das Schmerzassessment und Methoden der Beurteilung 4.12 Fazit für die Praxis 4.13 Literatur 5. Schmerzchronifizierung 5.1 Einleitung 5.2 Epidemiologie 5.3 Neuro- und psychobiologische Faktoren der Chronifizierung 5.4 Psychosoziale Faktoren der Chronifizierung 5.4.1 Depressivität und Angst 5.4.2 Chronische Stressbelastung 5.4.3 Schmerzbezogene Kognitionen 5.4.4 Passives Schmerzverhalten 5.4.5 Überaktives Schmerzverhalten 5.4.6 Schmerzakzeptanz 5.5 Iatrogene Faktoren der Chronifizierung 5.5.1 Überdiagnostik 5.5.2 Informationsmängel 5.5.3 Fehler bei der Medikation 5.5.4 Vernachlässigung psychosozialer Faktoren 5.6 Fazit für die Praxis 5.7 Literatur 6. Arthrose im Alter 6.1 Ätiologie 6.2 Prävalenz 6.3 Schmerz 6.4 Diagnostik 6.5 Nicht medikamentöse Schmerztherapie 6.5.1 Edukation und Gewichtsreduktion 6.5.2 Training 6.5.3 Manuelle Therapie 6.5.4 Akupunktur 6.5.5 Orthesen und andere Hilfsmittel 6.5.6 Andere nicht medikamentöse Therapieansätze 6.6 Medikamentöse Schmerztherapie 6.6.1 Topische Analgetika 6.6.2 Systemische Analgetika 6.6.3 Kortikosteroide 6.6.4 Intraartikuläres, plättchenreiches Plasma 6.6.5 Intraartikuläres, konditioniertes Patientenserum 6.6.6 Radiosynoviorthese 6.6.7 Strahlentherapie 6.6.8 Vitamin D 6.6.9 Intraartikuläre Lokalanästhetika 6.6.10 Andere medikamentöse Ansätze 6.7 Operative Therapieverfahren 6.7.1 Gewicht 6.7.2 Psychologische Faktoren 6.7.3 Erwartungen der Patienten 6.7.4 Radiologische Schwere 6.8 Fazit für die Praxis aus Sicht des multimorbiden/geriatrischen Patienten 6.8.1 Dringend empfehlenswert für alle Patienten mit Arthrose (besonders bei Gon- und Coxarthrose) 6.8.2 Weitere Therapieoptionen im Einzelfall 6.8.3 Weniger empfehlenswert 6.8.4 Nicht empfehlenswert 6.9 Literatur 6.9.1 Leitlinien zum Thema 7. Schmerzhafte Neuropathie 7.1 Polyneuropathie 7.1.1 Ursache 7.1.2 Prävalenz 7.1.3 Symptomatik 7.1.4 Klinische Untersuchung 7.1.5 Allgemeine Schmerztherapie 7.1.6 Medikamentöse Schmerztherapie 7.2 Trigeminusneuralgie 7.2.1 Ursache 7.2.2 Prävalenz 7.2.3 Symptomatik 7.2.4 Medikamentöse Therapie 7.2.5 Chirurgische Therapie 7.3 Herpes zoster und Postzoster-Neuralgie 7.3.1 Ursache 7.3.2 Prävalenz 7.3.3 Symptome 7.3.4 Prävention 7.3.5 Medikamentöse Schmerztherapie 7.3.6 Invasive Schmerztherapie 7.3.7 Nicht-medikamentöse Therapie 7.4 Fazit für die Praxis 7.5 Literatur 8. Die gerontopsychiatrische Sicht 8.1 Vom Schmerzreiz zum Schmerzerleben 8.1.1 Neurobiologie 8.1.2 Psychologie 8.1.3 Schmerzäußerung und Schmerzpräsentation 8.2 Schmerzen im Kontext von psychischen Störungen und Problemfeldern 8.2.1 Körperliche Erkrankungen bei psychiatrischen Patienten 8.2.2 Kognitive Beeinträchtigungen und Demenzen 8.2.3 Depressive Störungen 8.2.4 Suizidalität 8.2.5 Angst 8.2.6 Schizophrene Erkrankungen 8.2.7 Folgen seelischer Traumatisierungen und Borderline-Persönlichkeitsstörung 8.2.8 Somatoforme Störungen 8.2.9 Fibromyalgiesyndrom 8.2.10 Schlafstörungen 8.2.11 Parkinson-Krankheit (PK) 8.2.12 Multiple Sklerose (MS) 8.3 Sucht – Schmerz – Opioidanalgetika und Abhängigkeit 8.3.1 Suchterkrankungen und Schmerzen 8.3.2 Epidemiologie der Verordnung von Opioidanalgetika 8.3.3 Missbrauch und Abhängigkeit von Opioidanalgetika 8.3.4 Andere Nebenwirkungen und Folgeprobleme von Opioidanalgetika 8.3.5 Schmerzbehandlung von Risikopersonen und Suchtkranken 8.3.6 Prävention durch sorgfältige Indikationsstellung 8.4 Neuro-Psycho-Pharmaka und Schmerz 8.4.1 Neuro-Psycho-Pharmaka als Auslöser von Schmerzen 8.4.2 Neuro-Psycho-Pharmaka zur Behandlung von Schmerzen 8.5 Nichtmedikamentöse psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungsansätze 8.5.1 Zielrichtung 8.5.2 Etablierte Ansätze 8.5.3 Achtsamkeit (mindfulness) und Akzeptanz 8.6 Fazit für die Praxis 8.7 Literatur 9. Depression und Therapie inklusive Psychotherapie 9.1 Hintergrund 9.1.1 Qualitative Befragung geriatrischer Krankenhauspatienten zu subjektiven Depressionsauslösern 9.2 Wechselspiel mit Angststörungen, Einsamkeit und Schlafstörungen 9.2.1 Angststörungen 9.2.2 Schlafstörungen 9.2.3 Einsamkeit 9.3 Zusammenhang Schmerz – Depression – Angst – Einsamkeit – Verlust von Selbständigkeit: ein Teufelskreis 9.4 Diagnostik 9.4.1 Diagnostik bei Vorliegen einer Demenz 9.5 Besondere Herausforderungen erfordern eine multimodale Therapie 9.6 Was könnten die Aufgaben eines ambulant tätigen Geriaters, Gerontopsychiaters oder Geronotpsychotherapeuten sein? 9.7 Medikamentöse Therapie 9.8 Psychotherapie und angelehnte Verfahren bei Schmerz und Depression 9.9 Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie bei Depression (und Schmerz) – AIDE- Studie: Acute Illness and Depression in Elderly 9.10 Fazit für die Praxis 9.11 Literatur 10. Tumorschmerztherapie 10.1 Tumorschmerzdiagnose 10.1.1 Epidemiologie 10.1.2 Ätiologie und Pathogenese 10.1.3 Schmerztyp 10.1.4 Schmerzintensität 10.1.5 Schmerzlokalisation 10.2 Therapieziel 10.3 Tumorschmerztherapie 10.3.1 Der analgetische Stufenplan 10.3.2 Applikationswege 10.3.3 Applikationszeiten 10.3.4 Koanalgetika 10.3.5 Invasive Schmerztherapie und Nervenblockaden 10.3.6 Nichtmedikamentöse Therapie 10.4 Symptomkontrolle 10.5 Finalphase 10.6 Palliative Sedierung 10.7 Psychische Belastungen, soziale und spirituelle Bedürfnisse 10.8 Dokumentation 10.9 Fazit für die Praxis 10.10 Literatur 11. Non-Opioide und Adjuvantiva zur Schmerzbehandlung bei älteren Patienten 11.1 Grundsätzliche Aspekte 11.2 Pharmakoepidemiologie und Pharmakovigilanz 11.3 Veränderte Risiko-Nutzen Balance bei älteren Patienten 11.4 Grundlegende Behandlungsprinzipien 11.5 Nicht-opioidartige Analgetika 11.5.1 Acetylsalicylsäure 11.5.2 Paracetamol 11.5.3 Metamizol 11.5.4 Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) 11.6 Adjuvantiva bei der Behandlung des neuropathischen Schmerzes 11.6.1 Antiepileptika 11.6.2 Antidepressiva 11.7 Gerontopharmakologische Bewertung der Analgetika in gängigen Listen 11.8 Fazit für die Praxis 11.9 Literatur 12. Opioide 12.1 Verordnungspraxis 12.2 Physiologische Veränderungen mit zunehmendem Alter 12.3 Indikationen 12.3.1 Akutschmerztherapie 12.3.2 Chronischer Schmerz 12.3.3 Tumorschmerz 12.4 Unerwünschte Wirkungen und Management 12.4.1 Obstipation 12.4.2 Übelkeit und Erbrechen 12.4.3 Sedierung und Atemdepression 12.4.4 Myoklonus 12.4.5 Abhängigkeit 12.4.6 Kognitive Beeinträchtigung 12.4.7 Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit 12.4.8 Delir 12.4.9 Sturz 12.4.10 Urinretention/Harnverhalt 12.4.11 Infektionsrisiko 12.4.12 Andere unerwünschte Wirkungen 12.5 Komedikation, Komorbidität und Opioide 12.5.1 Interaktionen 12.5.2 Multimorbidität 12.5.3 Nierenfunktionsstörung 12.5.4 Leberfunktionsstörung 12.6 Opioide und andere Analgetika 12.6.1 Auswahl der Opioide im Alter 12.7 Aufklärung über eine Opioid-Therapie 12.8 Maßnahmen während einer Opioid-Therapie 12.9 Opioidrotation 12.10 Überdosierung 12.10.1 Prävention 12.10.2 Akuttherapie 12.11 Fazit für die Praxis 12.12 Literatur 13. Schmerzphysiotherapie, Physikalische Therapie und Trainingstherapie 13.1 Einleitung 13.1.1 Stellenwert der Physiotherapie 13.1.2 Paradigmenwechsel 13.1.3 Aus-/Weiterbildung 13.1.4 Kapitelüberblick 13.2 Spezielle Anforderungen in der Schmerzphysiotherapie 13.2.1 Besonderheiten des geriatrischen Patienten 13.2.2 Anforderungen an den Therapeuten 13.3 Schmerzphysiotherapie 13.3.1 Physiotherapeutisches Assessment 13.3.2 Clinical Reasoning, Zieldefinition und Therapieplanung 13.3.3 Edukation 13.3.4 Aktive Therapien 13.3.5 Exergames und Telerehabilitation 13.3.6 Selbstmanagement/Adhärenz 13.3.7 Passive Therapien 13.4 Physikalische Therapie 13.4.1 Elektrotherapie 13.4.2 Thermotherapie 13.4.3 Hydrotherapie 13.5 Trainingstherapie 13.5.1 Einleitung 13.5.2 Bewegungsnorm 13.5.3 Trainingsinterventionen 13.5.4 Besonderheiten in der Trainingstherapie bei Menschen mit Demenz 13.6 Fazit für die Praxis 13.7 Nützliche Links 13.8 Literatur 14. Schmerzpsychotherapie 14.1 Einleitung 14.2 Patienten-Edukation 14.2.1 Vermittlung der Schmerzverarbeitung 14.2.2 Das Teufelskreismodell chronischer Schmerzen 14.2.3 Einbeziehung von Angehörigen 14.3 Kognitiv-behaviorales Schmerzbewältigungstraining 14.3.1 Stärkung der Akzeptanz von Schmerz und Älterwerden 14.3.2 Aktivitätsmanagement („Activity Pacing“) 14.3.3 Stärkung des sozialen Netzwerks 14.4 Abbau von Angst-Vermeidungsüberzeugungen 14.5 Entspannungsverfahren 14.5.1 PMR und Imagination 14.5.2 Yoga, Tai Chi und Qi Gong 14.6 Achtsamkeit/Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) 14.7 Interdisziplinäre multimodale Therapieprogramme 14.8 Akzeptanzbasierte Therapieprogramme 14.9 Religiosität 14.10 Anpassung der Therapie an die spezifischen Bedürfnisse älterer Menschen 14.11 Psychologische Diagnostik als Grundlage der Therapieplanung 14.12 Fazit für die Praxis 14.13 Literatur 15 Perioperatives Schmerzmanagement 15.1 Einführung 15.2 Besonderheiten des Akutschmerzes im Alter 15.2.1 Klinische Präsentation und Pathophysiologie 15.2.2 Prävalenz 15.2.3 Kommunikation 15.2.4 Komplikationen 15.3 Präoperativ 15.3.1 Grundsätzliche Überlegungen 15.3.2 Prämedikation 15.3.3 Kognitives Screening 15.4 Postoperativ 15.4.1 Grundsätzliche Überlegungen 15.4.2 Besondere Arzneimittelinteraktionen perioperativ 15.4.3 Akutschmerzdienst 15.4.4 Aufklärung 15.4.5 Schmerzmessung 15.4.6 Monitoring 15.4.7 Dokumentation 15.5 Akutschmerzbehandlung auf peripherer Station 15.5.1 Grundsätzliche Überlegungen 15.5.2 Systemische Analgetikatherapie 15.5.3 Patientenkontrollierte Analgesie (patient controlled analgesia, PCA) 15.6 Regionalanästhesie 15.6.1 Grundsätzliche Überlegungen 15.6.2 Komplikationen 15.6.3 Rückenmarknahe Nervenblockaden 15.6.4 Richtlinien zur perioperativen Anwendung von Periduralkathetern 15.6.5 Periphere Nervenblockaden 15.6.6 Infiltrationstechniken 15.7 Nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Verfahren 15.7.1 Ruhigstellung 15.7.2 Kälteanwendung 15.7.3 Physiotherapie 15.7.4 Akupunktur 15.7.5 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) 15.7.6 Selbstkontrolltechniken von Schmerzen 15.7.7 Musik/Kunst/Ergotherapie 15.8 Komplikationen der Akutschmerztherapie 15.8.1 Zentral anticholinerges Syndrom (ZAS) 15.8.2 Serotonin-Syndrom 15.8.3 Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) 15.8.4 Delir 15.8.5 Neuraxiale Raumforderung: Spinales Hämatom bzw. Epiduralabszess 15.8.6 Nervenschäden 15.8.7 Lokalanästhetika-Intoxikation 15.9 Besonderheiten bei älteren Schmerzpatienten 15.9.1 Demente Patienten 15.9.2 Der opioidgewohnte Patient 15.9.3 Patienten mit schweren arthrotischen und rheumatischen Vorerkrankungen 15.9.4 Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom 15.9.5 Qualitätskontrolle und Benchmarking 15.10 Fazit für die Praxis 15.11 Literatur 16. Minimal-invasive Verfahren: Nutzen und Grenzen 16.1 Einleitung 16.2 Nomenklatur 16.3 Pharmaka, neuromodulatorische bzw. neurolytische Techniken zur minimalinvasiven Schmerztherapie 16.3.1 Lokalanästhetika 16.3.2 Kortikosteroide 16.3.3 Opioide bei minimalinvasiven Interventionen 16.3.4 Weitere Pharmaka – Baclofen, Ziconitid, Clonidin, Ketamin, Neostigmin, Hyaluronidase, neurolytisch wirksame Substanzen 16.3.5 Elektrostimulation, Radiofrequenz, Laser-, Wärme-, Kälteapplikation 16.4 Einzelne minimalinvasive Verfahren 16.4.1 Lokale LA-Applikation, periphere Nervenblockaden, Leitungsanästhesien, Regionalanästhesien 16.4.2 Periradikuläre Therapie, „Wurzelblockade“ 16.4.3 Neuraxiale Verfahren 16.4.4 Interventionen am Facettengelenk 16.4.5 Injektion in das Ileosakralgelenk 16.4.6 Sympathikusblockaden 16.4.7 Injektion an das Ganglion sphenopalatinum (pterygopalatinum) 16.4.8 Plexus coeliacus 16.4.9 Spinal cord stimulation (SCS) 16.4.10 Intradiskale elektrothermale Therapie (IDET), Nukleoplastie (Perkutane Diskus-Dekompression) 16.4.11 Kyphoplastie, Vertebroplastie 16.4.12 Neurochirurgische läsionelle Verfahren 16.5 Grenzen minimalinvasiver Verfahren bei geriatrischen und multimorbiden Patienten 16.6 Fazit für die Praxis 16.7 Literatur Register