Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung

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Umschlag Seite 1 Titelei Vorwort Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis A. Allgemeine Grundsätze des Leistungsrechts I. Grundbegriffe 1. Krankheit a) Inhalt des Krankheitsbegriffes b) Abgrenzung zu kosmetischen Störungen c) Krankheit und besondere Lebenslagen 2. Das Sachleistungsprinzip a) Inhalt des Sachleistungsprinzips b) Kostenerstattungen als Ausnahmefall aa) Kostenerstattung als Wahlrecht bb) Kostenerstattung wegen Systemversagens cc) Kostenerstattung wegen verspäteter Bearbeitung 3. Wirtschaftlichkeitsgrundsatz II. Standardisierung der Leistungserbringung 1. Qualitätssicherung 2. Budgets 3. Sonderformen der Versorgung 4. Disease-Management-Programme III. Verfahrensrecht 1. Rechtsverhältnis Arzt/Patient 2. Rechtsverhältnis zwischen Patient und Krankenkasse 3. Rechtsdurchsetzung vor den Sozialgerichten B. Die einzelnen Leistungen I. Die ambulante ärztliche Behandlung 1. Der Begriff der ärztlichen Behandlung 2. Die Ausgestaltung des Leistungsanspruchs als Rahmenrecht a) Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch den Vertragsarzt b) Grenzen der Therapiefreiheit des Vertragsarztes aa) Ärztliche Therapiefreiheit und Selbstbestimmungsrecht des Patienten bb) Ärztliche Therapiefreiheit und Wirtschaftlichkeitsgebot c) Rahmenrecht und Vertrauensschutz 3. Arztvorbehalt 4. Einschaltung von Hilfspersonen 5. Freie Arztwahl 6. Nächsterreichbarer Arzt 7. Zeitnahe Behandlung 8. Arztwechsel 9. Die Praxisgebühr 10. Notfallbehandlung durch Nichtvertragsärzte 11. Ärztlicher Standard a) Allgemeine Grundsätze b) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aa) Zusammensetzung und Verfahren bb) Rechtscharakter der Richtlinien des Bundesausschusses cc) Richtlinien im Rahmen der ambulanten ärztlichen Behandlung und der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V aaa) Der Begriff der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode bbb) Abgrenzung zu anderen Begriffen ccc) Verfahren vor dem Bundesausschuss bei der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ddd) Leistungsanspruch bei Seltenheitsfall eee) Leistungsanspruch bei Systemversagen fff ) Besonderheiten bei lebensbedrohlichen Erkrankungen (§ 2 Abs. 1a SGB V) c) Modellvorhaben und Erprobung neuer Methoden nach § 137 e SGB V d) Leitlinien II. Die ambulante zahnärztliche Behandlung 1. Zahnfüllungen 2. Kieferorthopädische Behandlung a) Leistungsausschluss für Erwachsene b) Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung c) Eigenanteil des Versicherten 3. Zahnersatz a) Rechtslage vor Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes b) Festzuschuss-System ab 1. Januar 2005 aa) Grundsatz bb) Befunde und Regelversorgung cc) Höhe der Zuschüsse dd) Anspruch auf volle Kostenübernahme außerhalb der Regelversorgung? 4. Implantologische Leistungen 5. Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren III. Verhütung von Zahnerkrankungen (Prophylaxe) IV. Arzneimittel 1. Arzneimittelbegriff 2. Anspruch auf bilanzierte Diäten 3. Medizinprodukte 4. Verkehrsfähigkeit von Arzneimitteln a) Zulassungserfordernis bei Fertigarzneimitteln b) Off-Label-Use aa) Allgemeine Grundsätze der BSG-Rechtsprechung bb) Kodifizierung des Off-Label-Use in § 35 c SGB V cc) Verfassungskonforme Auslegung der arzneimittelrechtlichen Vorschriften in Anwendung der Rechtsprechung des BVerfG dd) Seltenheitsfall im Arzneimittelrecht c) Rezepturarzneimittel d) Anwendbarkeit von § 135 SGB V auf neuartige Arzneitherapien e) Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln 5. Beschaffungsweg bei Arzneimitteln 6. Apothekenpflicht 7. Auswahl des Arzneimittels: Die sogenannte Aut-idem-Regelung 8. Leistungsausschlüsse und -beschränkungen a) Leistungsausschlüsse nach § 34 SGB V aa) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel bb) Bagatellarzneimittel cc) Unwirtschaftliche Arzneimittel dd) Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität b) Leistungsausschlüsse durch die Arzneimittel-Richtlinie c) Festbetragsregelung aa) Grundsatz bb) Verfahren der Festbetragsfestsetzung cc) Rechtsschutz d) Zuzahlungen und Packungsgrößen 9. Verbandmittel und Teststreifen V. Heilmittel 1. Voraussetzungen und Gegenstand der Heilmittelversorgung 2. Heilmittel jenseits der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 3. Zuzahlungen 4. Leistungserbringer 5. Verfahren VI. Hilfsmittel 1. Voraussetzungen des Leistungsanspruchs a) Sicherung einer Behandlung b) Vorbeugung vor einer Behinderung c) Ausgleich einer Behinderung d) Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens e) Leistungsausschlüsse f ) Einzelfälle 2. Umfang des Anspruchs a) Übereignung, Leihe und Nebenleistungen b) Festbeträge 3. Leistungserbringer a) Teilnahme an der Versorgung b) Verträge zwischen Lieferanten und Krankenkassen 4. Verfahrensrecht VII. Psychotherapie 1. Das Psychotherapeutengesetz 2. Inhalt der Leistung 3. Das Verfahren der Leistungsgewährung VIII. Häusliche Krankenpflege 1. Gegenstand der häuslichen Krankenpflege a) Behandlungspflege b) Grundpflege c) Hauswirtschaftliche Versorgung 2. Häusliche Krankenpflege zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes 3. Häusliche Krankenpflege bei schwerer Erkrankung 4. Häusliche Krankenpflege zur Unterstützung einer ärztlichen Behandlung (Sicherungspflege) a) Sicherungspflege neben der Pflegeversicherung b) Dauer und Höhe der Leistungen der Sicherungspflege 5. Orte der Krankenpflege 6. Leistungsausschluss bei einer weiteren Person im Haushalt 7. Leistungserbringer 8. Verfahren der Leistungsgewährung 9. Stationäre Kurzzeitpflege IX. Soziotherapie X. Haushaltshilfe XI. Krankenhausbehandlung 1. Abgrenzung zur stationären Rehabilitation 2. Krankenhausbehandlung und ambulante Versorgung 3. Besondere Formen der Krankenhausbehandlung a) Vor und nachstationäre Behandlung b) Teilstationäre Behandlung c) Belegärztliche Leistungen d) Ambulante Operationen e) Notversorgung f) Ermächtigung g) Ambulante spezialfachärztliche Versorgung im Krankenhaus 4. Leistungserbringer 5. Voraussetzungen und Inhalt der Leistungspflicht a) Behandlungsziele und -dauer b) Behandlungsmittel c) Qualität der Leistungen d) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus e) Wahlleistungen 6. Auswahl des Krankenhauses 7. Zuzahlungen 8. Verfahrensfragen a) Verhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse b) Verhältnis Krankenkasse/Krankenhaus 9. Kosten der Krankenhausbehandlung a) Vor- und nachstationäre Behandlung b) Ambulante Behandlung c) Vollstationäre und teilstationäre Behandlung aa) Geschichtliche Entwicklung der Pflegesätze bb) Entgelte für DRG-Krankenhäuser aaa) Fallpauschalen bbb) Grenzverweildauer ccc) Basisfallwert ddd) Zusatzentgelte eee) Zuschläge fff) Erlösbudget cc) Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser XII. Leistungen der künstlichen Befruchtung 1. Gesetzesentwicklung 2. Eigener Versicherungsfall 3. Begriff der Maßnahme der künstlichen Befruchtung 4. Die Voraussetzungen im Einzelnen a) Erforderlichkeit b) Erfolgsaussicht c) Bestehen einer Ehe d) Eigene Ei- und Samenzellen e) Vorherige Beratung und Überweisung an spezielle Ärzte bzw. Einrichtungen f ) Altersgrenzen g) Ungewollte Kinderlosigkeit und allgemeine Leistungsvoraussetzungen h) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 5. Die Verteilung der Kosten für die einzelnen Maßnahmen auf die zuständigen Krankenkassen 6. Neue Methoden zur Herbeiführung einer Schwangerschaft XIII. Rehabilitation 1. Voraussetzungen für Rehabilitationsleistungen 2. Rehabilitation im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung 3. Rehabilitationsleistungen in besonderen Einrichtungen a) Zuständigkeit der GKV für Rehabilitation in Einrichtungen b) Inhalt der Leistungen in Rehabilitationseinrichtungen c) Nebenleistungen/Dauer/Zuzahlungen bei Rehabilitation in Einrichtungen d) Leistungserbringer e) Verfahren 4. Rehabilitationsleistungen im Müttergenesungswerk 5. Belastungs- und Arbeitstherapie, sonstige Leistungen XIV. Hospiz, ambulante Palliativversorgung 1. Hospize a) Stationäre Aufnahme in einem Hospiz b) Ambulante Hospizdienste 2. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung 3. Allgemeine ambulante Palliativversorgung 4. Beratung XV. Fahrkosten 1. Voraussetzungen der Übernahme a) Privilegierte Beförderungsfälle b) Übernahme der Fahrkosten in besonderen Ausnahmefällen 2. Ausmaß der Leistungen 3. Rücktransport aus dem Ausland 4. Verfahren XVI. Zuzahlungen / Belastungsgrenze 1. Zuzahlungen 2. Belastungsgrenze a) Höhe der Belastungsgrenze b) Berechnung der Bruttoeinnahmen c) Zu berücksichtigende Zuzahlungen d) Verfahren XVII. Krankengeld 1. Voraussetzungen a) Versicherungsverhältnis b) Arbeitsunfähigkeit c) Stationärer Aufenthalt d) Krankengeld zur Betreuung erkrankter Kinder 2. Beginn des Krankengeldes 3. Höhe des Krankengeldes a) Arbeitnehmer b) Selbstständige c) Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld und Kurzarbeitergeld d) Übergangsgeld und sonstiges e) Anpassung des Krankengeldes f) Beiträge auf das Krankengeld 4. Dauer des Krankengeldes a) Aussteuerung b) Erwerb eines neuen Krankengeldanspruchs nach Aussteuerung 5. Ruhen und Ausschluss des Krankengeldanspruchs 6. Verfahren XVIII. Medizinische Vorsorgeleistungen 1. Primäre Prävention und Gesundheitsförderung a) Verhaltensbezogene Prävention b) Prävention in Lebenswelten c) Gesundheitsförderung in Betrieben d) Nationale Präventionsstrategie e) Selbsthilfe f) Rechtsdurchsetzung 2. Schutzimpfungen 3. Vorsorgeleistungen a) Ambulante Vorsorge b) Ambulante Vorsorgeleistung in Kurorten c) Stationäre Vorsorgeleistungen d) Dauer und Wiederholung e) Verfahren 4. Müttergenesungswerk 5. Früherkennung a) Gesundheitsuntersuchung für Erwachsene b) Gesundheitsuntersuchung für Kinder XIX. Leistungen der Familienplanung und Empfängnisverhütung sowie Leistungen bei einem Schwangerschaftsabbruch XX. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 1. Abgrenzung der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft zur Krankenbehandlung 2. Umfang der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft und Versicherungsfall 3. Der Begriff der Schwangerschaft 4. Der Begriff der Entbindung 5. Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe a) Ärztliche Leistungen b) Hebammenhilfe 6. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel 7. Entbindung 8. Häusliche Pflege 9. Haushaltshilfe 10. Mutterschaftsgeld a) Anspruchsberechtigter Personenkreis b) Anspruch auf Krankengeld c) Keine Zahlung von Arbeitsentgelt wegen Schutzfristen d) Der Versicherungsfall aa) Berechnung des Beginns der Schutzfrist nach § 3 Abs. 2 MuSchG bb) Berechnung des Beginns der Anspruchsfrist nach § 24 i Abs. 3 SGB V e) Höhe des Mutterschaftsgeldes und Arbeitgeberzuschuss aa) Mutterschaftsgeld in Höhe des Nettoarbeitsentgelts aaa) Voraussetzungen bbb) Berechnung des Mutterschaftsgeldes und Arbeitgeberzuschuss bb) Mutterschaftsgeld für andere Mitglieder f ) Dauer des Anspruchs auf Mutterschaftsgeld g) Zusammentreffen von Mutterschaftsgeld mit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen und anderen Leistungen C. Auslandsbehandlung I. Grundsatz II. Ausnahmen 1. Zahlung von Krankengeld bei Aufenthalt im Ausland 2. Leistungen bei Beschäftigung im Ausland 3. Medizinisch notwendige Auslandsbehandlung a) Anforderungen an den Standard der ausländischen Behandlung b) Keine Behandlungsmöglichkeit im Inland c) Begleitleistungen d) Ermessen der Krankenkasse 4. Fehlende Versicherungsmöglichkeit für Auslandsbehandlung 5. Über- und zwischenstaatliches Recht a) Zwischenstaatliche Abkommen b) EU-Recht aa) Die VO Nr. 883/2004 und die Durchführungsverordnung aaa) Wohnsitz in einem anderen Mitgliedstaat bbb) Vorübergehender Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat bb) Die Anwendung der Europäischen Grundfreiheiten im Bereich der GKV cc) Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 4 bis 6 SGB V Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis Umschlag Seite 4